O problemach etycznych w zakresie leczenia bólu u dzieci – jak było kiedyś, jak jest teraz
Aż do połowy XX wieku na całym świecie powielano mit, jakoby dzieci nie były zdolne do odczuwania bólu na tym samym poziomie co dorośli oraz że nie zachowywały w pamięci doświadczeń z dzieciństwa związanych z bólem. Ponadto istniały obawy przed podawaniem opiatów dzieciom, ponieważ uważano, że są one bardziej narażone na uzależnienie od tych środków w porównaniu z dorosłymi.
Te błędne przekonania przyczyniły się do wielokrotnego narażania małych pacjentów na niepotrzebne cierpienie wskutek stosowania zbyt małych dawek środków przeciwbólowych. Z biegiem lat podejście do analgezji w populacji pediatrycznej uległo zmianie na lepsze, jednak to tej pory istnieją problemy natury etycznej, dotyczące sposobu podawania leków (podaż dożylna bądź per rectum, co powodować może ból i dyskomfort), uzyskania świadomej zgody od niepełnoletniego pacjenta czy też udziału dzieci w badaniach klinicznych na temat skuteczności analgetyków. Najistotniejszą kwestią wydaje się dołożenie wszelkich starań, by korzyści terapii przeciwbólowej znacznie przewyższały ryzyko oraz by młody pacjent w każdej chwili otoczony był profesjonalną opieką oraz wsparciem osób bliskich [1, 2, 3].
Skale bólu i drabina analgetyczna
Leczenie bólu u dzieci opiera się, tak jak w przypadku dorosłych, na zastosowaniu skali bólu, by określić natężenie dolegliwości, a później na podążaniu po stopniach drabiny analgetycznej w zależności od uzyskanego wyniku.
Źródło: Cettler M., Zielińska M., Rosada-Kurasińska J. i wsp., Wytyczne uśmierzania bólu ostrego u dzieci – stanowisko Sekcji Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, „Medycyna Praktyczna” 2023.
U dzieci starszych stosujemy te same skale co u dorosłych – numeryczną skalę NRS (Numerical Rating Scale), skalę wzrokowo-analogową VAS (Visual Analogue Scale), kolorową skalę analogową CAS (Color Rating Scale) oraz skalą słowną VRS (Verbal Rating Scale). Ze względu na trudności, jakie nieraz pojawiają się w komunikacji z małymi pacjentami oraz problematyczność dokładnego określenia przez nich charakteru i natężenia bólu opracowano skale FPS (Faces Pain Scale), Ouchera i Wanga-Bakera, które przedstawiają rysunki twarzy o stopniowo zmieniającej się mimice – od uśmiechu po płacz. Dziecko w odpowiedzi na pytanie o siłę bólu wskazuje odpowiedni rysunek (ryc. 1). U pacjentów poniżej 3. r.ż. używamy skali behawioralnej FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) – ocena wyrazu twarzy, ułożenia ciała, obecności płaczu, możliwości uspokojenia [4] (tab. 1).
Tab. 1. Skala oceny bólu FLACC
|
Objawy |
Liczba punktów |
|
Wyraz twarzy (face) |
|
|
spokojny lub uśmiech |
0 |
|
okresowo grymasy, marszczenie brwi, wycofanie, brak zainteresowania otoczeniem |
1 |
|
częste lub stałe drżenie podbródka, zaciśnięte usta |
2 |
|
Kończyny dolne (legs) |
|
|
pozycja prawidłowa/swobodna/rozluźniona |
0 |
|
niespokojne, stale w ruchu, napięte |
1 |
|
kopanie lub kończyny zgięte w stawach biodrowych (podkurczone do brzucha) |
2 |
|
Aktywność (activity) |
|
|
leży spokojnie, w prawidłowej pozycji, porusza się swobodnie |
0 |
|
wierci się, napięcie |
1 |
|
wygięcie w łuk, sztywność lub szarpanie się |
2 |
|
Płacz (cry) |
|
|
nie występuje (czuwanie i sen) |
0 |
|
pojękiwanie, kwilenie, okresowo marudzenie |
1 |
|
stały płacz, krzyk lub szloch, częste marudzenie |
2 |
|
Podatność na uspokojenie (consolability) |
|
|
Zadowolone, rozluźnione |
0 |
|
Można uspokoić przez dotykanie, przytulenie, przemawianie, ale łatwo się rozprasza |
1 |
|
Trudno uspokoić lub utulić |
2 |
Źródło: opracowano na podstawie: Cettler M., Zielińska M., Rosada-Kurasińska J. i wsp., Wytyczne uśmierzania bólu ostrego u dzieci – stanowisko Sekcji Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcej Polskiego Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Medycyna Praktyczna 2023.
Drabina analgetyczna opracowana przez WHO składa się z trzech stopni. Pierwszy oznacza ból o słabym nasileniu (1–4 w skali NRS), drugi – ból umiarkowany (5–6 w skali NRS), trzeci – ból o dużym nasileniu (7–10 w skali NRS). W zwalczaniu bólu o słabym nasileniu u dzieci używane są przede wszystkim paracetamol lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), najczęściej ibuprofen. Przy umiarkowanym bólu do niedawna preferowany był paracetamol, sam lub w połączeniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi bądź słabymi opioidami (kodeina, tramadol), w przypadku bólu o dużym nasileniu stosowane były zaś silne opioidy (morfina, fentanyl) w połączeniu z paracetamolem bądź NLPZ [5]. Obecnie, by zmniejszyć ryzyko powikłań związanych ze stosowaniem słabych opioidów (m.in. trudności z oddychaniem), WHO zaleciło zastąpienie ich morfiną, zaczynając od małych dawek początkowych [6]. W niniejszym artykule opisano działanie najczęściej stosowanych analgetyków oraz wyróżniono dwa leki z grupy słabych opioidów, których stosowanie zostało w ostatnich latach znacznie ograniczone.
Porównanie skuteczności różnych leków z drabiny analgetycznej
Paracetamol
Paracetamol jest inhibitorem cyklooksygenazy kwasu arachidonowego powodującym spadek stężenia prostaglandyn w OUN oraz podwyższenie progu bólowego. Wykazuje działanie przeciwbólowe i przeciwgorączkowe oraz słabe działanie przeciwzapalne. Może być podawany doustnie, dożylnie lub doodbytniczo. Dawka doustna wynosi 10–15 mg/kg m.c. co 6–8 godzin u dzieci poniżej 40 kg, zaś u dzieci powyżej 40 kg: 325–650 mg co 4–6 godzin. U niemowląt, ze względu na zmniejszony klirens paracetamolu, stosowane są odpowiednio mniejsze dawki (25–30 mg/kg m.c./dobę).
Liczne badania wykazały, że paracetamol jest substancją skuteczną i relatywnie bezpieczną w każdej grupie wiekowej, a działania niepożądane wynikają z przedawkowania. Należą do nich m.in. spadek ciśnienia tętniczego i uszkodzenie wątroby [5, 7].
Ibuprofen
Ibuprofen należy do grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), których działanie polega na hamowaniu enzymów – cyklooksygenazy 1 i 2 (COX1 i COX2). Jest najczęściej stosowaną substancją z tej grupy lekowej w populacji pediatrycznej. Dawka doustna wynosi 5–10 mg/kg m.c. co 6–8 godzin. Wykazuje właściwości przeciwbólowe, przeciwgorączkowe i przeciwzapalne. Liczne badania kliniczne udowodniły, że leczenie ibuprofenem u dzieci wiąże się z najniższym ryzykiem powikłań wśród wszystkich leków z grupy NLPZ. Jego wysoki profil bezpieczeństwa sprawia, że może być stosowany już u niemowląt powyżej 3. m.ż. Należy jednak pamiętać, że przewlekłe leczenie ibuprofenem może skutkować obniżeniem pH soku żołądkowego, a co za tym idzie – owrzodzeniami i zwiększonym ryzykiem krwawienia z przewodu pokarmowego. Ponadto wysokie dawki ibuprofenu zmniejszają klirens nerkowy i mogą przyczynić się do uszkodzenia nerek.
Wong i wsp. wykazali, że ibuprofen w połączeniu z paracetamolem powodują większy średni spadek temperatury po 1. i 4. godzinie leczenia niż stosowanie tych leków w monoterapii. Mimo to, ze względu na hepatotoksyczne działanie paracetamolu i negatywny wpływ ibuprofenu na nerki oraz ryzyko pomyłek w dawkowaniu obu leków, nie rekomenduje się podawania ich w kombinacji u dzieci [8].
Kodeina
Kodeina jest opioidem stosowanym w leczeniu bólu oraz kaszlu i przeziębienia. W organizmie przetwarzana jest na morfinę przez cytochrom P450 CYP2D6. Ze względu na wykrycie ciężkich działań niepożądanych (m.in. zaburzenie oddychania) w grupie pacjentów pediatrycznych, u których stosowano kodeinę, w 2015 r. Europejska Agencja Leków (EMA) zdecydowała o wprowadzeniu zakazu używania tego leku u dzieci do 12. r.ż. Ponadto ustalono, że kodeina u młodzieży między 12. a 18. r.ż. nie jest lekiem zalecanym [5, 9].
Tramadol
Tramadol jest agonistą receptorów μ, δ i κ oraz inhibitorem wychwytu zwrotnego noradrenaliny. Powoduje także zwiększenie stężenia serotoniny. Wykorzystywany jest w leczeniu bólu o umiarkowanym nasileniu. W 2018 r. Agencja ds. Żywności i Leków – FDA (Food Drug Agency) zakazała stosowania tramadolu u dzieci ze względu na brak wystarczającej liczby dowodów na bezpieczeństwo jego stosowania. ESPA (European Society for Paediatric Anaesthesiologists) dopuściła jednak możliwość jego stosowania u pacjentów pediatrycznych w Europie, ale tylko w warunkach szpitalnych [10]. Dawkowanie u dzieci > 12. r.ż. to 50–100 mg domięśniowo, dożylnie lub podskórnie co 4–6 godzin. U młodszych dzieci zaleca się krople w dawce 1–2 mg/kg m.c. [4].
Morfina
Morfina jest agonistą receptora µ, stosowana jest w leczeniu umiarkowanego i silnego bólu. Zgodnie z nowymi wytycznymi WHO odnośnie do środków przeciwbólowych w populacji pediatrycznej zastępuje słabe opioidy na drugim stopniu drabiny analgetycznej. Tak jak każdy silny opioid, można ją łączyć z nieopioidowymi lekami przeciwbólowymi (paracetamol, NLPZ), jednak niedozwolone jest łączenie jej ze słabymi opioidami. Morfina może być przyjmowana doustnie, dożylnie, ale również podskórnie. W przypadku narastania bólu zaleca się stopniowe zwiększanie dawkowania, maksymalnie o 50% na dobę. Należy zwrócić uwagę, że morfina nie wykazuje efektu pułapowego, co oznacza, że po przekroczeniu pewnej dawki działanie analgetyczne leku się nie zmniejsza. Kolejną zaletą tej substancji jest możliwość jej wykorzystania w terapii sekwencyjnej, czyli zastępowaniu leku pozajelitowego lekiem doustnym po uzyskaniu skutecznej d...