Biegunka podróżnych

Już za chwilę wakacje, a wraz z nimi podróże. Od paru lat obserwuje się stały wzrost liczby dzieci towarzyszących swoim rodzicom w podróżach. Dodatkowo stale rosnąca globalna migracja powoduje, że podróżujące dzieci w naturalny sposób spotykają się z coraz większą liczbą nowych drobnoustrojów, spośród których znaczną część stanowią patogeny przewodu pokarmowego.
Podróżujące dzieci wykazują odmienne cechy i w wielu aspektach są bardziej wrażliwą grupą podróżnych. Nadal dysponujemy zbyt małą liczbą danych dotyczących dzieci w medycynie podróży. W większości dotyczą one epidemiologii i danych klinicznych.
Obserwuje się stały wzrost podróży międzynarodowych, również w obszarach o niższym statusie ekonomicznym, to jest w Azji, Afryce i Centralnej Ameryce. Turystyka globalna ma oczywiście ogromne znaczenie społeczne oraz niepodważalne korzyści ekonomiczne. W wielu krajach o stosunkowo niskim PKB, ze słabo rozwiniętym przemysłem i innymi gałęziami gospodarki, turystyka stanowi główne źródło utrzymania wielu ludzi. Szacuje się, że turystyka międzynarodowa stanowi 10% światowego produktu brutto, 7% światowego handlu oraz 10% zatrudnienia [1, 2].
Podróżowanie ma niestety też negatywne skutki, z których najważniejszy jest wpływ na zdrowie [1, 3, 4], szczególnie dla pacjentów z obniżoną odpornością. Ostra biegunka jest najczęstszą dolegliwością wśród podróżnych. Występuje u 65% podróżujących w zależności od destynacji i charakteru podróży [1, 5–9]. Niejednokrotnie wiąże się to ze znacznymi niedogodnościami, wydatkami, zachorowalnością, hospitalizacjami i powikłaniami.
Na podstawie danych z ośrodków zajmujących się medycyną podróży, dzieci stanową od 8% do 31% podróżujących [10–12]. Ten szeroki zakres wynika z lokalizacji, przyczyny podróży, z rodzaju ośrodka oraz z różnej kwalifikacji wiekowej (za dzieci uznawane są osoby w wieku poniżej 16. r.ż. [1, 13, 14], niekiedy poniżej 18. r.ż. [1, 10], a czasem nawet poniżej 19. r.ż.[1, 15]). Jednakże liczba dzieci towarzyszących swoim rodzicom/opiekunom w trakcie międzynarodowych podróży stale rośnie. Według danych CDC (ang. Centers for Disease Control and Prevention) – dzieci stanowią najszybciej rosnącą populację podróżujących w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej [16]. 
Przyczyny podróży również ulegają zmianie. Pomimo że turystyka stanowi główny powód podróży, globalna migracja spowodowała, że dzieci coraz częściej podróżują w celu odwiedzin krewnych lub przyjaciół, co ma także swoje kliniczne implikacje. Dzieci podróżujące w celach odwiedzin są bardziej narażone na zapadnięcie na choroby lokalne, w tym na biegunkę podróżnych, gdyż często przebywają na obszarach wiejskich, ich pobyty są dłuższe, rzadziej odwiedzają ośrodki medycyny podróży oraz gorzej przestrzegają środków ostrożności [1, 10].
Główne destynacje podróżujących dzieci to południowa Azja, Afryka Subsaharyjska oraz Centralna Ameryka [1, 14, 17], ale także Europa oraz Środkowy Wschód [1, 15].
Biegunka podróżnych jest definiowana jako oddawanie 3 lub więcej nieuformowanych stolców na dobę, z towarzyszącymi lub nie nudnościami, wymiotami, bólem brzucha i niekiedy także z gorączką. Rozwija się podczas lub w ciągu 14 dni od powrotu z miejsca podróży [1, 7].
WHO definiuje biegunkę jako oddawanie stolców częściej niż dotychczas. Definicja ta jest bardziej odpowiednia dla małych dzieci, których liczba wypróżnień jest fizjologicznie większa niż u starszej grupy dzieci [1, 18]. 

Epidemiologia

Wyniki większości badań wskazują na fakt, że biegunka podróżnych jest najczęstszym problemem zdrowotnym u podróżujących dzieci [1, 14, 15, 17]. Jednakże odsetek biegunek u podróżujących dzieci jest zróżnicowany i waha się od 13,5% do 39% [1, 11–15, 17]. Na wyniki miały wpływ: metodologia w identyfikowaniu dzieci z biegunką podróżnych, jakie grupy wiekowe były uwzględniane, przyczyna podróży, a także miejsce i cel podróży, które, jak się okazuje, ma największy wpływ na częstość jej występowania. Wśród dzieci, które podróżowały w celu odwiedzin znajomych/krewnych stwierdzono większe ryzyko wystąpienia biegunki podróżnych niż u dzieci, które podróżowały w celach turystycznych (21,6% w porównaniu do 5,6%) [1, 19].

Czynniki ryzyka

Częstość występowania i nasilenie ciężkości biegunki podróżnych są zależne od wieku. Niemowlęta oraz małe dzieci (poniżej < 2. r.ż.) [1, 19] lub < 4. r.ż. [1, 20] charakteryzowały się najwyższą częstotliwością występowania biegunki podróżnych: 40% i 32%, co wiązało się także ze zwiększonym nasileniem i zwiększonym prawdopodobieństwem konieczności hospitalizacji. Wysokie wskaźniki biegunki podróżnych obserwowano także wśród nastolatków w przedziałach wiekowych pomiędzy 15.–19. r.ż. [1, 20], 15.–20. r.ż. [1, 21] lub 13.–18. r.ż. [1, 15]. W wielu badaniach stwierdzono, że u dziewczynek występowało wyższe ryzyko biegunki podróżnych niż w grupie chłopców [1, 15, 17]. Typ podróży miał również wpływ na wystąpienie tego zjawiska. Dzieci podróżujące w celu odwiedzin krewnych lub znajomych prezentowały wyższe wskaźniki biegunki podróżnych niż dzieci podróżujące w celach turystycznych [1]. Z badań wynika, że największy wpływ na pojawienie się biegunki podróżnych ma kraj, do którego podróżujemy. Najwyższe wskaźniki wystąpienia biegunki były u dzieci podróżujących do Afryki [1, 13, 14, 20], południowej Azji [1, 13, 15, 20] oraz Ameryki Łacińskiej [1, 14], chociaż ryzyko to zmieniało się z czasem wraz ze zmianą lokalnych warunków higienicznych.

Prewencja

Przed wyjazdem do krajów o niskim statusie ekonomicznym zalecana jest wizyta w ośrodku medycyny podróży, zwłaszcza jeśli podróżujemy z dziećmi. Wizyta ta ma na celu zapobieganie zagrożeniom związanym z podróżą, w tym problemów zdrowotnych poprzez omówienie zachowań i zasad higieny osobistej, zlecenie szczepień dodatkowych i ewentualnie zalecenie leków profilaktycznych. Opiekunowie powinni otrzymać informacje o objawach ostrej biegunki, jak rozpoznać objawy i oznaki odwodnienia, jak żywić w trakcie biegunki podróżnych oraz jak używać doustnych płynów nawadniających, kiedy takie będą potrzebne.
Zalecane są także środki ostrożności, specjalne preparaty dietetyczne oraz zachowania prozdrowotne, które mimo że nie są potwierdzone badaniami naukowymi, to jednak są rekomendowane w celu prewencji biegunki podróżnych. Ważne jest przestrzeganie podstawowych zasad higieny, np. mycie rąk wodą z mydłem przed kontaktem z żywnością oraz przed posiłkami. Realizacja tych zasad jest szczególnie trudna u małych dzieci przez ich naturalną ciekawość oraz powszechny nawyk poznawania świata za pomocą rąk i ust. Równie ważny aspekt stanowi mycie bieżącą wodą produktów spożywczych przed ich zjedzeniem (w szczególności dotyczy to warzyw i owoców). 
Podróżując do krajów o ograniczonych zasobach wody pitnej, należy pamiętać o piciu wyłącznie bezpiecznej wody, czyli butelkowanej lub przegotowanej. Poza tym należy spożywać wyłącznie gotowane warzywa oraz obrane owoce oraz nie jeść potraw surowych. Dorośli podróżujący z dziećmi powinni mieć ze sobą zdrowe, łatwo dostępne przekąski, żeby uniknąć presji kupowania od ulicznych sprzedawców. Kąpiel lub pływanie w basenach lub jeziorach o nieznanej jakości mikrobiologicznej nie jest zalecane, szczególnie dla małych dzieci, ze względu na ryzyko połknięcia skażonej wody [1, 6].
W jednym z badań obserwacyjnych udowodniono, że młodzież, która nie przestrzegała zasad higieny, miała istotnie statystycznie wyższe wskaźniki zachorowania na biegunkę podróżnych w stosunku do młodych ludzi, którzy te zasady stosowali (p < 0,005). Nie obserwowano znaczącej różnicy w młodszych grupach wiekowych [1, 21]. 
Pomimo iż te strategie unikania ryzyka nie były badane u dzieci i młodzieży, mają one ograniczone wsparcie w badaniach u dorosłych oraz w obserwacjach u młodzieży. Mimo to są nadal rekomendowane jako kluczowy element zapobiegawczy, gdyż większość przypadków biegunki podróżnych spowodowana jest spożyciem skażonej wody lub jedzenia [1, 6, 8].

Leczenie profilaktyczne

W profilaktyce biegunki podróżnych u dzieci leki mają bardzo ograniczoną rolę. Profilaktyczne podawanie bizmutu u dorosłych, które zapewnia do 65% ochrony przed biegunką podróżnych jest tylko czasem rekomendowane [1, 6, 22]. Niestety, ze względu na zawartość salicylanów w wielu preparatach, co wiąże się z ryzykiem wystąpienia zespołu Reye u dzieci, postępowanie to nie jest zalecane. Ze względu na znaczące działania niepożądane, interakcje z innymi lekami, brak potwierdzonej skuteczności w biegunce podróżnych, stosowanie tego typu leczenia profilaktycznego u dzieci nie jest zalecane [1, 6, 22].
Rutynowe profilaktyczne stosowanie antybiotyków w medycynie podróży u dorosłych [1, 9] i dzieci [1] nie jest zalecane.     
Podawanie fluorochinolonów lub azytromycyny ma udowodnioną skuteczność w prewencji biegunki podróżnych u dorosłych, jednakże ze względu na działania niepożądane, stymulację rozwoju oporności bakterii, w tym nabywanie bakterii wielolekoopornych i długoterminowy wpływ na mikrobiom jelitowy ich profilaktyczne stosowanie jest wykluczone jako metoda z wyboru [1, 6, 7, 22]. Takie postępowanie może być rozważone jedynie w wybranych wąskich grupach pacjentów z wysokim ryzykiem bakteryjnej biegunki podróżnych. Dotyczy to podróżnych z chorobami przewlekłymi lub chorych w trakcie leczenia immunosupresyjnego i powinno być stosowane jedynie przez określony czas [1, 6, 7]. Rifaksymina jest niewchłanialnym środkiem działającym miejscowo, jedynie przeciwko nieinwazyjnym enteropatogenom [1, 23]. W wielu badaniach udowodniono, że u dorosłych rifaksymina podawana profilaktycznie chroni przed blisko 77% biegunek podróżnych jednocześnie z minimalnymi systemowymi objawami ubocznymi [1, 7, 9]. Zatem kiedy antybiotykoterapia profilaktyczna jest wskazana, rekomendowana powinna być rifaksymina [1, 5]. Pamiętać jednak należy, że inwazyjne enteropatogeny są częstsze u dzieci i biegunka nimi wywołana ma cięższy przebieg [1, 23, 24]. Rifaksymina może być stosowana dopiero u dzieci powyżej 12. r.ż.

Probiotyki

Stosowanie probiotyków w profilaktyce biegunki podróżnych jest kontrowersyjne, pomimo wielu badań nad skutecznością i bezpieczeństwem ich stosowania [1, 7, 9, 23, 25]. Wynika to z faktu, że wiele tych badań było źle kontrolowanych oraz stosowano różnorodne szczepy i dawki probiotyków, co powoduje że brakuje prawidłowo wystandaryzowanych i porównywalnych badań naukowych.
Udowodniono, że jedynie podawanie w profilaktyce biegunki podróżnych szczepów Saccharomyces boulardii CNCM 1-745 istotnie zmniejszyło częstość występowania biegunki podróżnych [1, 25]. Nadal potrzeba większej liczby badań, aby móc zalecać powszechnie dostępne probiotyki w celu prewencji biegunki podróżnych u dzieci.

Szczepienia ochronne

Indywidualny przegląd szczepień przed podróżą oraz podanie szczepionek, które powinny być podane zgodnie z lokalnym rutynowym programem szczepień jest zalecane z uwzględnieniem szczepienia przeciwko rotawirusom i zapaleniu wątroby typu A [1, 10, 26]. Jednakże należy podkreślić, że zdolność szczepionek do zapobiegania biegunce podróżnych jest ograniczona. Doustna i licencjonowana szczepionka przeciwko cholerze jest dostępna dla dzieci > 2. r.ż. [1, 27]. Eksperci Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) nie zalecają już podawania szczepionki przeciwko cholerze podróżującym do lub z terenów objętych cholerą [1, 29]. Wyniki hiszpańskiego retrospektywnego badania wykazały, że podawanie szczepionki przeciwko cholerze zmniejszyło ogólną częstość występowania biegunki podróżnych z 40% do 23% wraz ze skróceniem czasu trwania biegunki. Badanie to sugerowało ponadto ochronę krzyżową przeciwko wystąpieniu biegunki podróżnych wywołanej enterotoksycznymi szczepami Escherichia coli (szczepy ETEC) [1, 28]. Dane te są jednak niewystarczające, aby takie zalecenie stało się obowiązującym zaleceniem.
Rotawirusy są rzadką przyczyną biegunki podróżnych, ale mogą być przyczyną ciężkiej choroby u niemowląt, dlatego doustna szczepionka przeciwko rotawirusom jest wysoce pożądana u młodych niemowląt. W zależności od rodzaju preparatu potrzeba 2 lub 3 dawek. Szczepienie należy rozpocząć przed 15. tygodniem życia, a ukończyć przed 32. tygodniem życia. W wielu krajach, w tym w Polsce, szczepienie przeciwko rotawirusom znajduje się w rutynowym kalendarzu szczepień dzieci [1, 29].

Objawy

Statystycznie średni czas od wyjazdu do wystąpienia biegunki u dzieci wynosi zwykle 8 dni, przy czym w 90% przypadków występuje ona w pierwszych 2 tygodniach podróży [1, 21]. Objawy trwają zazwyczaj od 3 do 5 dni. W zależności od patogenu biegunka jest zwykle wodnista, czasami krwista lub śluzowa z wysoką gorączką (kliniczne objawy dyzenterii) powodowane przez inwazyjne enteropatogeny, które są częstsze u pacjentów pediatrycznych z biegunką podróżnych.
Większość dzieci oddaje zwykle od 3 do 5 nieuformowanych stolców w ciągu doby [1, 21].
Biegunce mogą towarzyszyć dodatkowo objawy takie jak nudności (15–80%), wymioty (5–50%), bóle brzucha (40–80%) oraz czasami objawy pozajelitowe, w tym wysoka gorączka, bóle mięśniowe i bóle stawowe. 
Badanie prospektywne pacjentów pediatrycznych z biegunką podróżnych wykazało, że 66,9% dzieci miało dodatkowe objawy, takie jak skurczowe bóle brzucha (43%), wymioty (18,3%) i gorączkę (14,1%) [1, 21]. Wymioty i gorączka są częstsze u młodszych dzieci [1, 7, 30]. Wysoki odsetek wymiotujących dzieci z biegunką podróżnych, szczególnie u tych bardzo małych, może tłumaczyć zwiększony wskaźnik odwodnienia u dzieci.
Biegunka podróżnych (BP) u dorosłych jest klasyfikowana w zależności od stopnia wpływu na organizm na [1, 9]:

• BP łagodna – ostra biegunka, która jest tolerowana, nie jest dokuczliwa i nie zakłóca zaplanowanych aktywności;
• BP umiarkowana – ostra biegunka, która jest dokuczliwa i zakłóca zaplanowane aktywności;
• BP ciężka – ostra biegunka, która uniemożliwia funkcjonowanie oraz całkowicie uniemożliwiającą zaplanowaną aktywność. 
   

Tab. 1. Objawy i oznaki odwodnienia w zależności od jego stopnia u niemowląt (za Pytrus T., 37)

Czerwonka jest zawsze klasyfikowana jako ciężka postać biegunki podróżnych.
Biegunka podróżnych ma tendencję do przewlekania się i cięższego przebiegu u niemowląt i młodszych dzieci [1, 21, 30]. Średni czas trwania biegunki u niemowląt wynosił 29,5 dni u niemowląt i dzieci < 2. r.ż.; 8,4 dni u 3–6-latków; 2,6 dni u 7–14-latków i 5,3 dni u 15–20-latków (p < 0,05) [1, 21]. Zaplanowane aktywności były częściej zmieniane (46% vs. 26%) w grupie dzieci < 10. r.ż. [1, 30]. 

Przebieg

W większości przypadków biegunka podróżnych zarówno u dorosłych, jak i u dzieci ma samoograniczający się przebieg [1, 21, 30]. U niektórych pacjentów przechodzi w biegunkę przewlekającą się (> 2 tygodni) lub nawet przewlekłą (> 4 tygodni) [1, 21, 31]. 

Powikłania

Najczęstszym powikłaniem biegunki podróżnych u dzieci jest odwodnienie [1, 23], które było stwierdzane nawet u 40% dzieci zgłaszających się do pomocy doraźnej.
Dzieci z biegunką są bardziej narażone na odwodnienie niż dorośli, ze względu na: większe nasilenie biegunki, zwiększone ryzyko wymiotów, zwiększoną nieodczuwalną utratę płynów, zmniejszone spożycie płynów, uzależnienie niemowląt od mleka, które jest płynem o stosunkowo dużym ładunku osmotycznym [1, 23, 30].
Do czynników ryzyka wystąpienia odwodnienia zaliczamy [1, 23, 32]:

• wiek poniżej 1. r.ż.;
• oddawanie więcej niż 8 stolców w ciągu doby;
• wystąpienie więcej niż 2 epizodów wymiotów w ciągu doby;
• zaprzestanie karmienia piersią podczas biegunki;
• niepodanie doustnych płynów nawadniających (DPN).
   

Im większa procentowa utrata masy ciała w trakcie biegunki podróżnych, tym poważniejsze obserwujemy powikłania spowodowane odwodnieniem. 
Symptomy i oznaki rozwijającego się odwodnienia obejmują obniżone wydalanie moczu, obniżone wydzielanie łez, suche śluzówki, wydłużony nawrót włośniczkowy (> 2 s), zapadnięte gałki oczne, osłabienie, zmieniony stan psychiczny, tachykardia, hipotensja ortostatyczna (tab. 1) [1, 23, 33]. 
Odwodnieniu mogą towarzyszyć zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej a także kwasowo-zasadowej [1, 23]. Pacjenci z ostrą biegunka mogą cierpieć na utratę anionów wodorowęglanowych (szczególnie podczas nasilonych wymiotów), co wiążę się z wystąpieniem zasadowicy metabolicznej oraz utratę anionów potasowych, co może wywołać głęboką hipokaliemię.
Inne powikłania biegunki podróżnych są rzadkie i obejmują: perforację jelit (głównie przy infekcji spowodowanej przez inwazyjne enteropatogeny bakteryjne), bakteriemia, czasami z pozajelitowymi ogniskami infekcji, reaktywne zapalenie stawów lub zespól Reiter’a, zespół Guilliana-Barre’a (głównie spowodowany infekcją Campylobacter) i zespół hemolityczno-mocznicowy spowodowany infekcją Shigella dysenteriae lub Escherichia coli produkującą toksynę Shiga-like (STEC) [1, 23]. 
Śmierć w wyniku biegunki podróżnych występuje rzadko, ale może się zdarzyć, np. w przypadku dziecka z biegunką podróżnych, które wtórnie rozwinęło sepsę ze wstrząsem septycznym [1]. 

Diagnostyka różnicowa

Biegunka u dziecka w trakcie lub po podróży, zwłaszcza w towarzystwie wysokiej gorączki, wymaga diagnostyki różnicowej. Na przykład malaria u dzieci przebiega z biegunką i innymi objawami ze strony przewodu pokarmowego. Zawsze trzeba ją rozważać u dzieci podróżujących do terenów endemicznych malarii. Inna możliwa choroba to gorączka denga, przy objawach z układu oddechowego należy rozważyć grypę. Zawsze też należy pomyśleć o nieswoistych chorobach zapalnych jelit [1, 7].

Patogeny przyczynowe

Biegunka podróżnych jest chorobą infekcyjną, która jest powodowana przez bakterie, wirusy oraz pierwotniaki. Jednakże w zależności od badań, nawet w 28%, aż do 50% przypadków nie udaje się ustalić patogenu przyczynowego za pomocą standardowych posiewów mikrobiologicznych stolca czy badania antygenów w kale [1]. Niska skuteczność badań wynika częściowo z opóźnień w pobieraniu próbek stolca, problemów w transporcie do laboratorium czy niedostępnością laboratoriów w miejscach docelowych podróży.
Opracowano nowe testy wykorzystujące multipleksową reakcję PCR, które w 1. próbce stolca potrafią jednocześnie identyfikować bakterie, wirusy i pierwotniaki. Zastosowanie tych testów pozwoliło na zwiększenie wykrywa...