Diklofenak miejscowy w formie aerozolu – dla jakich pacjentów i w jakich sytuacjach?

Ostry ból po urazie jest jednym z problemów, z którym pacjent może zgłosić się bezpośrednio do apteki. Dobór farmakoterapii powinien uwzględniać zarówno skuteczność analgetyczną, jak i bezpieczeństwo związane z drogą podania. W tym kontekście istotne miejsce zajmują miejscowe niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) [1]. DIKY 4% jest aerozolem na skórę zawierającym 40 mg diklofenaku sodowego w 1 g roztworu. Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego jest przeznaczony do miejscowego, objawowego leczenia bólu o nasileniu łagodnym do umiarkowanego i stanu zapalnego występujących po tępych urazach o znacznym nasileniu w obrębie małych i średnich stawów oraz struktur okołostawowych [2].

Miejscowe NLPZ w terapii ostrego bólu mięśniowo-szkieletowego

Wytyczne American College of Physicians i American Academy of Family Physicians wskazują miejscowe NLPZ stosowane samodzielnie lub z żelem mentolowym jako leczenie pierwszego wyboru u dorosłych z ostrym bólem po urazach mięśniowo-szkieletowych innych niż ból dolnego odcinka kręgosłupa [1]. Jest to silna rekomendacja oparta na dowodach o umiarkowanej pewności.
W metaanalizie sieciowej obejmującej 207 randomizowanych badań klinicznych, 32 959 uczestników i 45 interwencji terapeutycznych miejscowe NLPZ wykazały największą korzyść netto spośród ocenianych metod leczenia [3]. Przegląd Cochrane obejmujący 61 badań wykazał natomiast dla wybranych formulacji diklofenaku, ibuprofenu, ketoprofenu, piroksykamu i indometacyny wyższy odsetek sukcesu klinicznego, definiowanego jako co najmniej 50% redukcji bólu, niż w grupach placebo [4]. Badania dotyczyły przede wszystkim skręceń, naciągnięć i urazów przeciążeniowych.

Farmakologiczne podstawy miejscowego stosowania diklofenaku

Diklofenak jest NLPZ o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym, którego główny mechanizm działania wiąże się z hamowaniem syntezy prostaglandyn [2]. 
Miejscowa droga podania ogranicza ekspozycję ogólnoustrojową. W ChPL DIKY 4% podano, że stężenia diklofenaku we krwi po podaniu miejscowym są około 50 razy mniejsze niż po doustnym podaniu równoważnych dawek [2]. Podobny kierunek obserwowano w badaniu 1% żelu diklofenakowego: ekspozycja mierzona jako AUC była 5–17-krotnie mniejsza niż po diklofenaku doustnym [5].
Mniejsza ekspozycja nie oznacza braku wchłaniania ani całkowitego wyeliminowania ryzyka ogólnoustrojowego. ChPL wskazuje, że ryzyko takich działań może wzrastać przy stosowaniu produktu na dużą powierzchnię skóry lub przez długi czas [2]. Miejscową drogę podania można zatem rozważać, gdy pożądane jest ograniczenie ekspozycji ogólnoustrojowej, ale po uwzględnieniu przeciwwskazań, chorób współistniejących i pozostałej farmakoterapii pacjenta.

Znaczenie postaci farmaceutycznej – aerozol na skórę

W terapii miejscowej znaczenie ma nie tylko substancja czynna, lecz również formulacja i sposób aplikacji. DIKY 4% zawiera 40 mg diklofenaku sodowego w 1 g roztworu, który po zastosowaniu przybiera konsystencję żelową [2]. Pompka pozwala odmierzać dawkę liczbą naciśnięć, a postać aerozolu może odpowiadać pacjentom preferującym rozpylanie preparatu zamiast wyciskania żelu z tuby. Są to jednak cechy użytkowe – sam sposób aplikacji nie stanowi dowodu większej skuteczności klinicznej.

Dane kliniczne dla 4% diklofenaku w spray-gelu

Skuteczność 4% diklofenaku w postaci spray-gelu oceniano w randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu wieloośrodkowym u pacjentów z ostrym, niepowikłanym skręceniem stawu skokowego [6]. Do grupy diklofenaku włączono 118 chorych, a do grupy placebo 114. Preparat stosowano trzy razy na dobę przez 14 ±1 dni [6].
Pierwszorzędowym punktem końcowym była odpowiedź na leczenie definiowana jako co najmniej 50% zmniejszenie obrzęku w okresie do 10 dni. Kryterium to spełniło 91,5% pacjentów leczonych diklofenakiem i 82,5% otrzymujących placebo. Po 3–4 dniach w grupie diklofenaku stwierdzano również istotnie większą redukcję obrzęku, bólu samoistnego, bólu podczas ruchu i tkliwości [6].
Schemat zastosowany w badaniu nie powinien być utożsamiany z aktualnymi zasadami samoleczenia: zgodnie z ChPL DIKY 4% bez zalecenia lekarza nie powinien być stosowany dłużej niż 7–8 dni [2]. Wyników badania nie należy też automatycznie przenosić na przewlekłe zespoły bólowe ani inne wskazania.

Dla którego pacjenta aerozol z diklofenakiem 4%?

DIKY 4% jest wskazany u dorosłych i młodzieży powyżej 14. roku życia [2]. Z punktu widzenia wskazań istotne są jednocześnie: łagodny lub umiarkowany ból, miejscowy stan zapalny po tępym urazie o znacznym nasileniu oraz lokalizacja w obrębie małego lub średniego stawu bądź struktur okołostawowych [2].
W praktyce mogą to być m.in. skręcenie stawu skokowego, uraz nadgarstka lub uraz okolicy łokcia. Rekomendację powinien poprzedzić krótki wywiad dotyczący mechanizmu urazu, czasu jego wystąpienia, nasilenia objawów i możliwości obciążania kończyny.

Dawkowanie i zasady stosowania DIKY 4%

Zalecana dawka wynosi 4–5 rozpyleń na leczony obszar trzy razy na dobę, czyli 0,8–1,0 g preparatu i 32–40 mg diklofenaku sodowego jednorazowo. Nie należy przekraczać 5 naciśnięć jednorazowo ani maksymalnej dawki dobowej wynoszącej 15 naciśnięć pompki, odpowiadających 120 mg diklofenaku sodowego [2].
Preparat należy delikatnie wcierać w skórę, a następnie umyć ręce, chyba że są miejscem leczenia. Przed założeniem opatrunku lub bandaża należy odczekać kilka minut, aż skóra wyschnie. Można stosować opatrunki nieokluzyjne, natomiast nie należy stosować opatrunków okluzyjnych nieprzepuszczających powietrza [2]. Leczenie można zakończyć po ustąpieniu bólu i obrzęku. Bez zalecenia lekarza nie powinno ono trwać dłużej niż 7–8 dni. Brak poprawy po 3 dniach lub nasilenie objawów wymaga konsultacji [2, 7].

Efekt chłodzący związany z obecnością olejku miętowego

Jedną z substancji pomocniczych DIKY 4% jest olejek miętowy [2]. Europejska Agencja Leków wskazuje, że olejek miętowy stosowany na skórę wywołuje przedłużone uczucie chłodzenia przez pobudzanie receptorów wrażliwych na zimno [8]. Mechanistyczne dane dotyczące mentolu wskazują natomiast na aktywację kanałów TRPM8, która odpowiada za efekt chłodzący [9].
Efekt chłodzenia należy traktować jako cechę formulacji odrębną od przeciwzapalnego i przeciwbólowego działania diklofenaku. Samo odczuwanie chłodu nie jest miarą siły działania przeciwzapalnego preparatu.

Bezpieczeństwo terapii miejscowej

DIKY 4% należy stosować wyłącznie na zdrową, nieuszkodzoną skórę....