Jak wesprzeć pacjenta w trakcie terapii otyłości, gdy osiągnął plateau?

Otyłość to przewlekła choroba dotykająca blisko jedną trzecią polskiej populacji osób dorosłych oraz coraz szerszą grupę dzieci i młodzieży. Ma charakter postępujący, nawracający i wikłający się – znamy bowiem ponad dwieście różnych następstw zdrowotnych, w tym przede wszystkim komplikacje sercowo-naczyniowe charakteryzujące się wysokim wskaźnikiem śmiertelności. Z pewnością nie można o otyłości myśleć w kategoriach konsekwencji lenistwa czy braku silnej woli ze strony pacjenta. Jak podkreślają zarówno polskie, jak i zagraniczne wytyczne postępowania w otyłości, jest to choroba, u której podłoża leży szereg czynników o charakterze między innymi neuroendokrynnym, metabolicznym, psychologicznym czy biochemicznym, stąd tak istotne jest, by pacjentem z chorobą otyłościową zajmował się szeroki, multidyscyplinarny zespół specjalistów mających rozeznanie w zagadnieniach obesitologii.
Jednym z kluczowych członków takiego zespołu może być (i powinien!) farmaceuta, bowiem pacjent leczony z powodu choroby otyłościowej odwiedza aptekę regularnie, a wiedza wykwalifikowanego i dostępnego tam przedstawiciela zawodu medycznego może być bardzo pomocna w rozwiązywaniu bieżących problemów chorego. Jednym z takich problemów, który pacjent może chcieć omówić z farmaceutą, jest trudny moment zatrzymania spadku masy ciała, a zatem moment, w którym wcześniej skuteczne leczenie otyłości osiąga fazę plateau.

Faza plateau w leczeniu otyłości

Faza plateau, nazywana też fazą stabilizacji, to ten moment, w którym pomimo kontynuowania podjętych interwencji terapeutycznych (wdrożenia właściwego modelu żywieniowego, leczenia ruchem, postępowania psychobehawioralnego czy farmakoterapii) masa ciała utrzymuje się na określonym poziomie i przestaje się obniżać. Zazwyczaj, choć pacjent może początkowo sądzić inaczej, nie jest to jego błąd lub dowód nieskuteczności leczenia – jest to absolutnie przewidywalna konsekwencja fizjologicznych i rozwijających się ewolucyjnie mechanizmów wykorzystywanych przez nasz organizm. Dochodzi bowiem do rozwoju tzw. adaptacji metabolicznej, czyli sytuacji, w której spoczynkowa przemiana materii obniża się bardziej, niż wynikałoby to z samej zmiany składu ciała. Różnica ta działa jako swoistego rodzaju biologiczny hamulec dla dalszej redukcji masy ciała, a to za sprawą towarzyszących temu zmian neurohormonalnych nasilających zmiany w odczuwanym apetycie: spada stężenie leptyny („hormonu sytości”) i hormonów jelitowych hamujących łaknienie (m.in. GLP-1, PYY, cholecystokininy), rośnie zaś stężenie „hormonu głodu” – greliny. Na poziomie komórkowym na skutek zwiększenia wydajności mitochondriów dochodzi z kolei do spadku ekspresji białek rozprzęgających, takich jak m.in. UCP-3, co w konsekwencji skutkuje tym, że komórki stają się bardziej oszczędne i zużywają mniej energii do produkcji ATP – organizm zaczyna w tym momencie ze wszech miar reagować na utratę masy ciała, tak jakby bronił się przed głodem. 
U pacjentów z obecną komponentą emocjonalną choroby otyłościowej może też w tej sytuacji dochodzić do poczucia głębokiej frustracji, lęku i zniechęcenia nasilających stres i potencjalne zaburzenia snu i prowadzących summa summarum do obniżenia adherencji we wcześniej utrzymywanych zaleceniach dietetycznych czy ruchowych. Innymi słowy, faza plateau to wynik nakładania się na siebie fizjologii i codziennych zachowań, a nie dowód „braku silnej woli”. Co istotne, znajduje to również swoje potwierdzenie w badaniach klinicznych prowadzonych nad nowymi lekami dedykowanymi leczeniu choroby otyłościowej. 
Kluczowe jest, by poszczególni przedstawiciele zespołu terapeutycznego opiekującego się pacjentem z otyłością mówili jednym głosem: zatrzymanie masy ciała to nie porażka – nie przekreśla ono skuteczności leczenia, lecz wpisuje się w jego naturalny przebieg, świadcząc o tym, że organizm pomyślnie zaadaptował się do nowej, niższej masy ciała i dąży do stabilizacji. Przedstawienie tego zjawiska jako naturalnego, przejściowego stanu równowagi biofizycznej pozwala zredukować poziom lęku u pacjenta i przygotować go do dalszych zaplanowanych kroków we współpracy z zespołem terapeutycznym.

Rola farmaceuty w terapii otyłości

Współczesny zintegrowany model opieki nad pacjentem z otyłością zakłada ścisłą współpracę całego zespołu diagnostyczno-terapeutycznego, którego istotnym elementem – jak już wspomniano wcześniej – powinien być też farmaceuta. Opinia ekspertów American College of Clinical Pharmacy oraz opublikowane w piśmiennictwie obesitologicznym doniesienia jednoznacznie wskazują, że interwencje farmaceutów w obszarze terapii nadwagi i leczenia otyłości są wysoce skuteczne, sprzyjając poprawie adherencji oraz optymalizacji bezpieczeństwa farmakoterapii w tej grupie chorych. W kompleksowo ujętym procesie opieki nad pacjentem z chorobą otyłościową farmaceuta w Polsce może między innymi wspierać pacjenta edukacyjnie oraz motywacyjnie, a także monitorować przebieg leczenia farmakologicznego. Wsparcie edukacyjne pacjentów obesitologicznych powinno przede wszystkim polegać na akcentowaniu roli zmian stylu życia jako fundamentu całościowej terapii otyłości, wyjaśnianiu wątpliwości dotyczących mechanizmów działania leków, ich właściwego schematu dawkowania oraz weryfikacji oczekiwań chorego co do tempa i (nie)liniowości przebiegu redukcji masy ciała i sprzęganiu ich do bezpiecznych realiów. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości podstawą leczenia choroby otyłościowej jest leczenie żywieniowe powiązane z indywidualnie dopasowaną aktywnością ruchową oraz interwencją psychobehawioralną, mając na uwadze, że zgodnie z udowodnionymi w 2020 r. przez prof. Andresa Acostę odrębnymi fenotypami choroby otyłościowej („głodny mózg”, „głodne jelita”, „powolne spalanie” oraz „jedzenie emocjonalne”) szczególnie istotne jest, by poza ogólną zasadą diety hipokalorycznej oraz intensyfikacji treningu wytrzymałościowego i siłowo-oporowego nie sugerować rozwiązań uniwersalnych, teoretycznie równie skutecznych dla każdego. To samo dotyczy zresztą dostępnej w Polsce farmakoterapii – aktualnie dostępnych mamy sześć leków zarejestrowanych do leczenia otyłości: orlistat, naltrekson z bupropionem, liraglutyd, semaglutyd (oba będące przedstawicielami grupy analogów GLP-1), tirzepatyd oraz fenterminę z topiramatem, z których każdy dedykowany jest nieco odrębnej grupie docelowej chorych z otyłością, w zależności od zidentyfikowanego fenotypu i chorób współtowarzyszących otyłości. Niezależnie jednak od tego, pacjenci często potrzebują pomocy, której farmaceuta może i powinien udzielić. Tabela nr 1 przedstawia najważniejsze informacje, które farmaceuta może wykorzystać, wspierając pacjenta w pokonywaniu barier adherecji specyficznych dla poszczególnych preparatów.
W sytuacji gdy pacjent zgłasza problem zatrzymania spadku masy ciała, farmaceucie zaleca się przeprowadzenie ustrukturyzowanego i nieoceniającego wywiadu w celu zidentyfikowania potencjalnych przyczyn tego stanu. 
Najważniejsze obszary podlegające weryfikacji:

• Stosowanie się do właściwych zasad leczenia i weryfikacja w kierunku potencjalnych błędów technicznych. Należy ustalić, czy pacjent osiągnął dawkę terapeutyczną, czy nie pomija dawek i przestrzega schematu eskalacji – częstą przyczyną plateau bywają samodzielne modyfikacje dawkowania (np. wydłużanie odstępów między dawkami leków) czy zbyt wczesne wyciąganie igły ze skóry.
• Rozbieżności behawioralne i żywieniowe – choć pacjenci w dobrej wierze deklarują ścisłe przestrzeganie deficytu, z czasem dochodzi do podświadomego „rozluźnienia” nawyków. Lichtmann et al. dowiedli w swoich badaniach, że osoby zgłaszające stagnację w redukcji masy ciała częściej zaniżały rzeczywiste spożycie kalorii, średnio o 47% (+/-16%), jednocześnie przeszacowując swoją aktywność fizyczną o 51% (+/-75%), co nie wynikało jednak ze złej woli pacjentów.
• Zaburzenia stresowe, jedzenie emocjonalne i sen – czynniki te bardzo często umykają uwadze pacjentów, tymczasem wiadomo, że zła jakość i niedobór snu bezpośrednio korelują z mniejszą utratą masy ciała i gorszą realizacją zaleceń.
• Choroby współistniejące i ich farmakoterapia – farmaceuta powinien przeanalizować profil lekowy pacjenta pod kątem substancji o silnym potencjale do przyrostu masy ciała, m.in. glikokortykosteroidów, neuroleptyków, trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, beta-blokerów, pochodnych sulfonylomocznika czy insuliny.

Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego podkreśla również, że niezwykle istotnym elementem profesjonalizacji usług aptecznych w Polsce i wzmocnienia roli monitorującej farmaceuty jest możliwość wykonywania pomiarów antropometrycznych (w tym ocena BMI – wskaźnik masy ciała, obwodu talii, obwodu bioder, a wtórnie do nich: wskaźnika WHR – stosunek obwodu talii do obwodu bioder oraz WHtR – stosunek obwodu talii do wzrostu)....