Kolka u noworodków, wcześniaków i dzieci urodzonych przez cesarskie cięcie – przyczyny, objawy i skuteczne metody łagodzenia dolegliwości

Płacz, krzyk, których najczęstszą przyczyną jest kolka niemowlęca, to zjawisko wzbudzające niepokój rodziców oraz przyczyna bardzo częstych porad i wizyt u pediatry czy pielęgniarki pracującej z dziećmi. Nieukojony płacz jest podstawową przyczyną zespołu potrząsanego dziecka i depresji u matek [1]. Co ciekawe, w Polsce lekarze pediatrzy znacznie rzadziej myślą o kolce jako przyczynie zespołu potrząsanego dziecka (50%) niż pediatrzy niemieccy (90%), co wskazywać może na pewne niedostatki w szkoleniu lekarzy i w ogóle społeczeństwa w tej materii. Wszystkie te zjawiska potęgowane są niespójnymi zaleceniami odnośnie do postępowania, a także setkami z reguły straszących i mrożących krew w żyłach doniesień w mediach społecznościowych i internecie. Na to wszystko często nakłada się współcześnie brak wsparcia np. ze strony starszego pokolenia mieszkającego z reguły z dala od wnuków/wnuczek.
Czas płaczu w ciągu doby, nawet niemowląt zdrowych, jest bardzo zróżnicowany – są dzieci płaczące długo i często (5–6 godz./24 godz.), są także średnio płaczące, jak i te całkiem ciche, rzadko i krótko płaczące 
(20–30 min/24 godz.). Ten rozrzut ilustruje ryc. 1. 

Największe nasilenie nawet fizjologicznego płaczu przypada (ilustruje to ryc. 1.) na 2.–3. miesiąc życia (m.ż.). Większość dzieci płacze w godzinach późnopopołudniowych [4, 5], czyli w okresie najtrudniejszym do przetrwania na skutek całodniowego zmęczenia opiekunów. Blisko 20% rodziców dzieci płaczących określa ten stan jako niepokojący [4].
Nie da się, zwłaszcza w pierwszych miesiącach życia, rozdzielić wpływu zachowania niemowlęcia na zachowania matki, i odwrotnie. To ich wzajemne oddziaływanie może potęgować lub łagodzić płacz. Płacz niemowlęcia może bardzo niekorzystnie wpływać na stan psychiczny matki i w konsekwencji znacznie nasilać płacz u dziecka. Naszym zadaniem jest przerwać ten stan błędnego koła dostępnymi i bezpiecznymi metodami.

Co to jest i skąd bierze się kolka niemowlęca? 

Aby rozpoznać kolkę niemowlęcą, spełnione muszą być wszystkie wymienione poniżej kryteria (tzw. Kryteria Rzymskie IV z 2016 r.) [6]:

• Początek objawów < 5 m.ż.
• Nawracające i przedłużone okresy płaczu, niepokoju, grymaszenia rozpoczynające się i kończące bez uchwytnej przyczyny, którym rodzice nie mogą zaradzić.
• Prawidłowy rozwój fizyczny, brak gorączki lub innych chorób.

Definicja ta stworzona została bardziej w celu prowadzenia badań naukowych niż codziennej praktyki, niemniej wydaje się przydatna i pozwala się nam porozumieć. 
Objawy typowe dla kolki niemowlęcej ilustruje ryc. 2.

Chcąc zastosować te kryteria w praktyce, trzeba przede wszystkim drogą wywiadu oraz badania fizykalnego wyeliminować czynniki ryzyka poważnych chorób natury organicznej, czyli tzw. czerwone flagi.
Czerwonymi flagami w tym przypadku są [7–10]:

• ekstremalny lub bardzo wysokotonowy, piskliwy płacz,
• brak rytmu snu i czuwania,
• obecność częstych regurgitacji, wymiotów, biegunki i/lub spadku masy ciała,
• pojawienie się objawów po 4. m.ż.,
• brak przyrostów masy ciała,
• migrena w wywiadzie rodzinnym, 
• atopia w wywiadzie rodzinnym,
• nieprawidłowości w badaniu fizykalnym,
• leki przyjmowane przez matkę,
• gorączka lub inna choroba u dziecka,
• znaczny niepokój rodziców,
• rodzicielska depresja (zwłaszcza matczyna).

Mimo ponad 50 lat badań patogeneza kolki nie jest w pełni poznana, a optymalne postępowanie diagnostyczno-lecznicze cały czas jest przedmiotem dyskusji, źródłem znacznego niepokoju rodziców i opiekunów oraz personelu medycznego, nie mówiąc o niekiedy znacznej frustracji spowodowanej nie zawsze zadowalającymi efektami. 
Etiologia płaczu niemowląt wydaje się wieloczynnikowa i może być związana z zaburzeniami karmienia, perystaltyki jelit, zmianami hormonalnymi lub czynnikami behawioralnymi [11, 12].
Współczesna koncepcja kolki zakłada również jej wyraźny związek ze zmianami mikrobioty jelitowej (określanymi mianem dysbiozy) oraz występowaniem minimalnego stanu zapalnego jelit, na co wskazuje coraz więcej dowodów naukowych. 
Dysbioza to określenie współcześnie modne, niedające się jednak ściśle sprecyzować, ale którego istota sprowadza się do sytuacji, w której zachodzą równoczasowo trzy zjawiska: spadek liczby korzystnych bakterii, nadmierny rozwój bakterii potencjalnie patogennych oraz drastyczny spadek zróżnicowania gatunkowego (szczepowego) mikrobioty [13]. Dysbiozie u wcześniaków, noworodków i małych niemowląt sprzyja poród cięciem cesarskim, karmienie mlekami modyfikowanymi, jak również nierzadkie w okresie wczesnodziecięcym antybiotykoterapie. Wpływ cięcia cesarskiego na dysbiozę ilustruje ryc. 3.

Nie sposób pominąć także związków dysbiozy i jej następstw z zaburzeniami funkcjonowania OUN, czyli z osią jelito-mózg (i osią działającą w oczywisty sposób także w przeciwnym kierunku). Związki te ilustruje ryc. 4.

Leczenie kolki i znaczenie określonych probiotyków

Wsparcie i edukacja
Podstawową rolę odgrywa wszechstronne wsparcie i edukacja rodziców, gdyż przede wszystkim dolegliwość jest, według definicji, samoustępująca, a na dodatek większość badań nad wieloma stosowanymi lekami i sposobami terapii ma liczne niedostatki metodologiczne i nie ma na dzień dzisiejszy żadnej jednoznacznie skutecznej metody walki z tą frustrującą i męczącą dolegliwością.
Ważnymi aspektami wsparcia i edukacji są następujące kwestie [14–17]:

• Uświadomienie opiekunom, że kolka jest zjawiskiem powszechnym i zwykle ustępuje samoistnie w wieku trzech do czterech miesięcy.
• Upewnienie rodziców, że niemowlę nie jest chore. Może to niestety wymagać częstych wizyt kontrolnych (telefonicznych lub osobistych).
• Uświadomienie, że kolka nie jest spowodowana czymś, co rodzice lub opiekunowie robią lub nie robią, a zachowanie dziecka wcale nie znaczy, że dziecko ich odrzuca.
• Uznanie, że niemowlę jest trudne do uspokojenia i że my wiemy, że matka/rodzice robią wszystko, co możliwe. Jest ważne, aby opiekunowie nie mieli poczucia, że zawiedli, również nas.
• Udzielenie wskazówek dotyczących technik uspokajania dziecka.
• Zachęcanie opiekunów do robienia przerw w zajmowaniu się płaczącym niemowlęciem (np. zmienianie się w opiece w okresie kolki, proszenie krewnego lub przyjaciół o opiekę nad dzieckiem, tak aby rodzice mogli zrobić sobie przerwę, umieszczanie płaczącego niemowlęcia w łóżeczku) i posiadanie „planu ratunkowego” (wcześniej ustalonego planu, w którym krewny lub przyjaciel/przyjaciółka może wkroczyć, jeśli opiekunowie poczują się przytłoczeni sytuacją).
• Przekazanie rodzicom, że uczucia frustracji, złości, wyczerpania, winy i bezradności są normalne i dotyczą absolutnej większości rodziców.

Badania wykazują, że takie postępowanie potrafi skrócić czas płaczu z 3,2 godz./dobę do 1,1 godz./dobę [18].

Metody pierwszego rzutu

Konsensusy specjalistów sugerują zmiany w technice karmienia i/lub eksperymentowanie z szeregiem technik w celu uspokojenia niemowlęcia [17]. Te interwencje uwzględniają niektóre potencjalne przyczyny kolki (np. połykanie powietrza, nadmierna stymulacja).
Chociaż dowody wspierające te interwencje są ograniczone, są one w zasadzie bezkosztowe i – co ważne – jest mało prawdopodobne, aby były szkodliwe, dlatego mogą być pomocne dla opiekunów, którym trudno jest nic nie robić, czekając na samoistną remisję.

Technika karmienia
Zmiany w karmieniu mogą być pomocne w przypadku niemowląt, których kolka jest związana z problemami z karmieniem (np. niedokarmianie, przekarmianie, niewystarczające odbijanie). Karmienie dziecka butelką w pozycji pionowej (przy użyciu zakrzywionej butelki) w połączeniu z częstym odbijaniem może zmniejszyć połykanie powietrza. Zmiany w technice karmienia piersią mogą być również uzasadnione, muszą być jednak zindywidualizowane.

Techniki uspokajające
Proponuje się, aby opiekunowie eksperymentowali z jedną lub kilkoma z następujących technik uspokajania niemowlęcia i/lub zmniejszania stymulacji sensorycznej. 
Rodziców należy poinstruować, aby kontynuowali te, które są pomocne, a zaprzestali tych, które są nieskuteczne. Techniki uspokajające można wypróbować w dowolnej kolejności i/lub kombinacji. Eksperymenty, zanim się sięgnie po nowe metody uspokajania, powinny być stosowane przez kilka dni do tygodni, zanim przejdzie się do innych interwencji. Do technik tych należą m.in.:

• używanie smoczka,
• jazda samochodem lub spacer w nosidełku,
• trzymanie niemowlęcia lub umieszczanie go w nosidełku przednim,
• kołysanie,
• zmiana otoczenia (lub minimalizowanie bodźców wzrokowych),
• umieszczenie...