Atopowe zapalenie skóry jest zapalną, przewlekłą chorobą, przebiegającą z okresami remisji i zaostrzeń, rozwijającą się na podłożu atopii. Aby lekarz mógł postawić diagnozę AZS, pacjent musi spełniać kryteria Hanifina i Rajki aktualne od 1980 r. Powinny być spełnione 3 kryteria duże i przynajmniej 3 małe kryteria. Wyniki testów diagnostycznych są umieszczone w kryteriach małych i pacjent nie musi ich spełniać. Powszechnie wiadomo, że ujemne wyniki RAST (radioallergosorbent test), RIST (radioimmunosorbent test), PRICK i innych testów nie wykluczają rozpoznania AZS, a wyniki dodatnie nie zawsze potwierdzają rozpoznanie.
Zmiany skórne jako objaw AZS pojawiają się u większości pacjentów po 3. m.ż. Wystąpienie u młodszych niemowląt i noworodków objawów skórnych przemawia bardziej za rozwojem dziecięcego łojotokowego zapalenia skóry niż AZS. Wygląd zmian skórnych jest podobny w każdej grupie wiekowej, natomiast lokalizacja jest odmienna u niemowląt i małych dzieci, dzieci przedszkolno-szkolnych i dorosłych, stąd wyróżnia się
3 okresy choroby (okres niemowlęcy i wczesnodziecięcy, dziecięcy i okres dojrzewania i dorosłych). Do tej pory nie udało się wytłumaczyć charakterystycznej lokalizacji choroby w zgięciach łokciowych i kolanowych. W AZS zmianom skórnym zawsze towarzyszy świąd skóry. Jest to objaw na tyle stały, że niektórzy lekarze uważają, że powinno się go wykluczyć z kryteriów dużych Hanifina i Rajki. Świąd często jest bardzo nasilony, zaburza normalne funkcjonowanie pacjenta. Często jest nieadekwatnie silny w stosunku do wyglądu zmian skórnych.
W każdym wieku AZS może przebiegać w postaci lekkiej, średniej i ciężkiej, również w każdym wieku choroba może przebiegać pod postacią erytrodermii, czyli zajęcia całej skóry. Wybór metody leczenia zależy od wieku pacjenta i nasilenia zmian skórnych. W okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym nasilenie choroby jest duże, ale również w tym czasie częściej obserwuje się dobrą reakcję na leczenie. Zdecydowana większość pacjentów wymaga jedynie leczenia miejscowego i prawidłowej pielęgnacji skóry. W następnej kolejności zaleca się fototerapię, głównie UVB 311. Jest to bardzo skuteczna i bezpieczna metoda leczenia, niestety ograniczeniem jest zbyt mała liczba ośrodków dysponujących leczniczymi lampami. Według najnowszych wytycznych, lekiem następnego rzutu powinna być cyklosporyna. Młodzi pacjenci wykazują dobrą tolerancję na ten immunomodulator, natomiast zadawalającą poprawę uzyskuje się u ok. 50% chorych. Nie zaleca się podawania sterydów ogólnie, ponieważ złagodzenie zmian skórnych obserwowane jest tylko w trakcie leczenia, natomiast dość szybko po odstawieniu leczenia występuje „reakcja z odstawienia”, czyli nasilenie zmian skórnych większe niż przed włączeniem leczenia. Duże nadzieje wiązane są z lekami biologicznymi.
Leczenie miejscowe
Leczenie miejscowe AZS jest podstawą terapii AZS. Zanim się je rozpocznie, należy zebrać dokładny wywiad dotyczący stosowanych do tej pory preparatów leczniczych i ich skuteczności i tolerancji. Ważne są informacje na temat możliwości regularnych wizyt i statusu ekonomicznego rodziny. Wskazane jest nawiązanie kontaktu z pacjentem (starsze dzieci), który powinien sam określić, co najbardziej dokucza mu w chorobie – świąd, wygląd zmian skórnych, bezsenność, konieczność regularnego stosowania leków zewnętrznych czy doustnych. Podczas takiej rozmowy można się zorientować, czy nie jest wskazane wsparcie psychologa. Przy podejrzeniu, że alergeny pokarmowe nasilają i/lub wywołują zmiany skórne, konieczne jest, aby rodzice/opiekunowie przedstawili jadłospis dziecka z przykładowych 3 dni, nie ukrywając „błędów” dietetycznych i z ich uwagami dotyczącymi nasilenia się objawów.
Gdy sugerowany jest przez rodziców wpływ alergenów wziewnych, należy dokładnie wypytać o warunki mieszkaniowe (mieszkanie wilgotne czy suche), miejsce zamieszkania (wieś czy miasto), kontakt ze zwierzętami futerkowymi, hobby pacjenta (modelarstwo, malarstwo).
Celem leczenia miejscowego jest zmniejszenie stanu zapalnego skóry, a co za tym idzie – zredukowanie świądu, zapobieganie nadkażeniom bakteryjnym, wirusowym czy grzybiczym. Nie dysponując lekami, które wyleczyłyby chorobę, należy dążyć do poprawy jakości życia pacjentów i ich rodzin i zminimalizowania objawów.
W leczeniu miejscowym AZS stosuje się: miejscowe glikokortykosteroidy (GKS), inhibitory kalcyneuryny (IK), miejscowe antybiotyki, leki przeciwgrzybicze i emolienty.
Glikokortykosteroidy
Glikokortykosteroidy miejscowe są lekami pierwszego rzutu i najczęściej stosowanymi w leczeniu stanu zapalnego skóry. Wykazują silne działanie przeciwzapalne i antyproliferacyjne, najszybciej i najskuteczniej zmniejszają świąd. Wykazują różną siłę działania, nawet w obrębie tej samej grupy farmakologicznej (maść, krem). Wiadomo, że maści głębiej wnikają w skórę niż kremy czy lotiony. Według intensywności siły działania opartej na teście wazokonstrykcji (stopień skurczu naczyń) GKS podzielone zostały na IV grupy (klasyfikacja europejska), gdzie grupa I to GKS o najsłabszej sile działania,
a grupa IV – o najsilniejszej. Znajomość tej klasyfikacji jest niezbędna, zwłaszcza w terapii pediatrycznej. W zalecaniu miejscowych GKS należy kierować się następującymi zasadami:
- ocenić korzyści terapeutyczne nad możliwościami wystąpienia objawów ubocznych,
- zalecić preparaty o słabej i średniej sile działania (grupa I i II),
- ograniczyć stosowanie GKS w miejscach, gdzie skóra jest najcieńsza: twarz, szyja, okolice krocza, zgięcia stawowe,
- udzielić dokładnych instrukcji o sposobie ich nakładania i długości aplikacji,
- w postaciach AZS opornych na leczenie rozważyć możliwość terapii przerywanej, np. weekendowa lub 2 × w tygodniu. Taka kombinacja leczenia eliminuje wystąpienie objawów ubocznych.
W przypadkach gdy nie dochodzi do spodziewanej poprawy klinicznej, należy rozważyć możliwość wystąpienia reakcji alergicznej kontaktowej na dany preparat. U starszych dzieci wskazane jest rozpoczęcie leczenia od mocniejszego preparatu na 2–3 dni, a potem zastosowanie GKS o mniejszej sile działania. U niemowląt i małych dzieci nawet po kilku dniach stosowania GKS pojawiają się objawy uboczne, najczęściej w postaci odbarwień skóry. Widoczne jest to zwłaszcza na twarzy i w zgięciach stawowych. Przyczyną tego jest utrwalony skurcz naczyń skóry. W następnej kolejności dochodzi do wyrównawczego rozszerzenia naczyń objawiającego się rumieniem i powstawaniem teleangiektazji. Nasilony rumień jest interpretowany jako nasilenie objawów AZS, co skłania rodziców do jeszcze dłuższego stosowania sterydów.
Inhibitory kalcyneuryny
Lekiem drugiego rzutu o działaniu przeciwzapalnym są IK.
Ich siła działania jest porównywalna do GKS, natomiast efekt terapeutyczny uzyskuje się po 2–3 dniach aplikacji. Zaleca się rozpocząć terapię od GKS, a po 2–3 dniach zastosować IK. Ważnym argumentem za zalecaniem stosowania IK jest fakt, że nie wykazują działania na kolagen skóry, a więc nie powodują ścieńczeń naskórka i powstawania zmian naczyniowych. Można nimi leczyć zmiany skórne w delikatnych okolicach ciała, zwłaszcza na twarzy. U niektórych pacjentów w ciągu pierwszych dni stosowania może wystąpić tzw. efekt pierwszego zastosowania polegający na zaczerwienieniu skóry w miejscu aplikacji i wystąpieniu pieczenia. Należy uprzedzić o możliwości wystąpienia takich objawów przed włączeniem leczenia. Inhibitory kalcyneuryny nie dają efektu z odstawienia, w ciągłej terapii mogą być używane nawet do 6 tygodni, a w terapii proaktywnej (przerywanej – 2 × dziennie 2 × w tygodniu) nawet do roku. Ograniczeniem stosowania IK jest wiek dziecka (powyżej 2. r.ż.), cena i kancerofobia.
Miejscowe antybiotyki
Miejscowe antybiotyki powinny być zalecane wyłącznie w momencie rozpoznania nadkażenia bakteryjnego. Nie udowodniono ich działania profilaktycznego. Na powierzchni skóry u chorych z AZS stwierdza się nadmierną kolonizację Staphylococcus aureus zarówno w miejscach objętych procesem chorobowym, jak i na skórze zdrowej. Bakterie nieswoiście pobudzają limfocyty T i nasilają już istniejący stan zapalny. W badaniach przeprowadzonych w ostatnich latach udowodniono, że eradykacja patogenu ze skóry jest praktycznie niemożliwa. Podczas leczenia miejscowymi antybiotykami przeciwgronkowcowymi dochodzi wprawdzie do zmniejszenia liczby kolonii, ale po odstawieniu leku, liczba bakterii wraca do stanu pierwotnego. Zauważono również, że zmniejszenie stanu zapalnego skóry, po stosowaniu GKS lub IK, ogranicza liczebność kolonii gronkowca złocistego. I dlatego, według ostatnich wytycznych, przy objawowym zakażeniu zmian skórnych zaleca się stosowanie preparatów zawierających w swoim składzie GKS i antybiotyk.
Leki przeciwwirusowe i przeciwgrzybicze
Miejscowe leki przeciwwirusowe i przeciwgrzybicze nie powinny być stosowane profilaktycznie. Do zakażeń grzybiczych, a właściwie częściej drożdżakowych, dochodzi w okolicach ciała, które mają ograniczony dostęp do powietrza – okolice za małżowinami usznymi, pachy czy okolica podpieluszkowa. Przyczyną tego jest również...