Magnez – gdy mniej znaczy więcej

W kontekście obecnych wyzwań demograficznych, rosnącego rynku leków dostępnych bez recepty oraz suplementów, a także często trudnego dostępu do konsultacji lekarskich, samoleczenie jest trendem niewątpliwie stale rosnącym. Według danych PMR Market Experts aż 40% Polaków codziennie pobiera suplementy i leki, a 35% stosuje na co dzień jednocześnie kilka. Znamienne jest, że to częściej niż w przypadku słodyczy, które według dostępnych danych spożywane są codziennie przez ok. 25% społeczeństwa. 
Magnez stanowi kluczowy kation wewnątrzkomórkowy, uczestniczący w ponad 300 reakcjach enzymatycznych związanych z przemianami energetycznymi, biosyntezą kwasów nukleinowych i białek oraz regulacją procesów metabolicznych. Stabilizuje struktury polianionowe, takie jak ATP, DNA i RNA, warunkując prawidłowe funkcjonowanie komórek. W układzie sercowo-naczyniowym odgrywa istotną rolę w modulacji pobudliwości i przewodnictwa mięśnia sercowego, a jego niedobór predysponuje do zaburzeń rytmu, w tym arytmii komorowych i nadkomorowych. 
Powszechnie polecany jest w celu redukcji stresu, a potoczne wskazania powtarzane często w społeczeństwie podkreślają, iż jest to preparat „na serce, na pamięć, na skurcze mięśni, na uspokojenie”. Często słyszy się także opinie, iż magnez powinni pobierać wszyscy pacjenci stosujący leki moczopędne, osoby starsze, a także pacjenci z cukrzycą i chorujący na schorzenia układu sercowo-naczyniowego. Warte podkreślenia jest, że preparaty magnezu pod postacią preparatów o statusie leku są właściwszym wyborem niż suplementy diety. 
W tym kontekście z pewnością zasadne staje się pytanie, u jakich osób rzeczywiście istnieją uzasadnione wskazania do stosowania magnezu, jakie preparaty wybrać i jak go dawkować, aby zapewnić optymalną biodostępność. Istotne jest także pytanie, jak rozmawiać z pacjentem, który poszukuje wsparcia w podjęciu decyzji o suplementacji magnezu.

R e k l a m a

Farmaceuci z całą pewnością powinni pełnić we wskazanych obszarach  rolę doradczą, szczególnie jeśli chodzi o wspieranie i kształtowanie decyzji pacjentów o samoleczeniu. Często to właśnie farmaceuci posiadają całościową wiedzę o farmakoterapii stosowanej przez pacjenta – zarówno tej zleconej przez lekarza, jak tej stosowanej samodzielnie – i w ramach przeglądu lekowego mogą wykrywać i eliminować potencjalne problemy lekowe. 
Taka rola wynika wprost z ustawy o zawodzie farmaceuty, która jednoznacznie wskazuje, iż obowiązkiem farmaceuty w ramach pełnienia opieki farmaceutycznej jest stały nadzór nad bezpieczeństwem i efektywnością farmakoterapii. Farmaceuta powinien czuwać nad prawidłowym przebiegiem leczenia, współpracując w tym celu z pacjentem i lekarzem. W tym kontekście, a także w świetle faktu, iż to farmaceuta posiada specjalistyczną wiedzę w zakresie farmakologii, farmakokinetyki, technologii postaci leku i chemii leków, naturalnym jest, że to właśnie ten profesjonalista w systemie ochrony zdrowia jest najbardziej predysponowany do udzielania porad w obszarze farmakoterapii.

Co zatem wiedzieć powinien farmaceuta na temat magnezu, aby skutecznie doradzać pacjentom?

Podstawowe fakty o magnezie

• Magnez jest, obok potasu, niezwykle ważnym składnikiem mineralnym, który uczestnicząc jako kation wewnątrzkomórkowy – kofaktor wielu enzymów w bardzo licznych procesach fizjologicznych, jest jednocześnie „pośrednikiem” w homeostazie sodu, potasu i wapnia oraz uczestnikiem metabolizmu ATP oraz glukozy. Co istotne, magnez zapewnia też przepuszczalność błon biologicznych i niejako koordynuje proces transportu błonowego. 
• Zalecane dzienne spożycie (RDA) magnezu dla mężczyzn wynosi 420 mg, a dla kobiet 320 mg. Dane z badań prowadzonych w Polsce wskazują jednak, że spożycie magnezu wynosi średnio 309 mg na dobę. Kobiety wraz z dietą przyjmują średnio 279 mg, a mężczyźni 338 mg magnezu na dobę, co oznacza, że uwzględniając dietę, przeciętny Polak powinien uzupełniać dziennie ~80 mg, a Polka ~40 mg magnezu.
• Lepsza biodostępność magnezu występuje przy podawaniu mniejszych porcji w regularnych odstępach (częściej), np. z dawki około 40 mg wchłania się blisko 65%. Wraz ze wzrostem jednorazowej dawki stopień przyswajania ulega obniżeniu, a dodatkowo przy podawaniu większych ilości nasila się wydalanie magnezu, ponieważ organizm eliminuje jego nadmiar.
• Wchłanianie magnezu odbywa się drogą transportu biernego (dyfuzja) oraz aktywnego (przy udziale białek transportowych).
• Tylko 1% magnezu w organizmie występuje zewnątrzkomórkowo (we krwi, przy czym 55–70% w formie zjonizowanej – aktywnej, reszta w formie związanej z albuminami – nieaktywnej); pozostałe 99% puli magnezu występuje w tkance kostnej oraz mięśniowej.
   

Kiedy należy przyjmować magnez?

Kluczowym pytaniem, które należy zadać w kontekście stosowania preparatów magnezu, jest pytanie o to, czy istnieją wskazania do jego suplementacji. 
Ponieważ ocena stężenia magnezu w surowicy jest badaniem o małej wartości diagnostycznej i nawet przy prawidłowym stężeniu magnezu nie można wykluczyć jego niedoborów tkankowych, kluczowy jest wywiad z pacjentem. Mała wartość diagnostyczna wynika z faktu znikomej zawartości magnezu w surowicy, a dokładniejsze badania gospodarki magnezowej nie są rutynowo wykonywane, stanowiąc raczej element badań naukowych. 
Odpowiedź na pytanie o potrzebę suplementacji nie jest więc tak oczywista, jak np. w przypadku jonu potasu, gdyż nie ma pewności, że prawidłowe wyniki badań laboratoryjnych wykluczają potrzebę suplementacji. 
Kluczowym elementem przy podejmowaniu decyzji o potrzebie przyjmowania magnezu jest wywiad ukierunkowany na zidentyfikowanie czynników, które mogą predysponować do niedoborów magnezu. 
W wywiadzie tym wyróżnić należy kilka elementów: 

1. Czynniki fizjologiczno-patologiczne 
Na poziom magnezu w ustroju wpływa równolegle kilka czynników. Należą do nich: wchłanianie z przewodu pokarmowego, magazynowanie w kościach oraz wydalanie drogą nerkową. Należy zatem pamiętać, iż choć kluczowym powodem niedoboru magnezu jest spadek jego zawartości w diecie  należy brać zawsze pod uwagę także zaburzenia wchłaniania wynikające z procesów chorobowych, takich jak np. zespoły złego wchłaniania, a także zwiększenie wydalania nerkowego magnezu wynikające ze stanów patologicznych, np. z hiperkalcemii, hipokaliemii czy hiperaldosteronizmu. 
Do czynników fizjologicznych, które mogą zwiększyć zapotrzebowanie na magnez, należą:

• okres intensywnego wzrostu, 
• ciąża, 
• karmienie piersią. 
   

Zwrócić należy przy tym uwagę, iż w kontekście fizjologicznego procesu starzenia sam wiek nie jest przesłanką do suplementacji magnezu. 
W kontekście czynników chorobowych należy zwrócić szczególną uwagę na schorzenia, w odniesieniu do których wykazano potencjalny wpływ na zwiększenie zapotrzebowania na magnez. Należą do nich: cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, nadczynność tarczycy/kory nadnerczy, migrena, zaburzenia depresyjne. W przypadku tych schorzeń zawsze podstawowym postępowaniem jest zapewnienie prawidłowej podaży magnezu z dietą. 
Rekomendacje podają, iż dopiero w przypadku niewystarczającej podaży magnezu z dietą należy włączyć dobrze biodostępny preparat magnezu. 
Warto w tym miejscu zaznaczyć, że według wytycznych European Federation of Neurological Societies w profilaktyce migreny u kobiet w ciąży obok metoprololu rekomendowane jest stosowanie magnezu. 

2. Styl życia
Niewątpliwie do niezwykle istotnych czynników, które predysponują do niedoborów magnezu, należy nadużywanie alkoholu oraz niezbilansowana dieta zawierająca duże ilości wysokoprzetworzonej żywności, bogatotłuszczowa i ubogobiałkowa. Pamiętać także należy, że zbyt duża podaż fitynianów i wapnia utrudnia wchłanianie magnezu. 
Podkreśla się także, że do niedoborów magnezu może dochodzić także u osób uprawiających wyczynowo sport i poddanych przewlekłemu stresowi. Oba te aspekty oceniać trzeba indywidualnie, zawsze koncentrując się na zebraniu szczegółowego wywiadu i poznaniu stylu życia i perspektywy pacjenta w odniesieniu do konkretnej sytuacji. Oczywiste jest, że w kontekście potrzeby suplementacji inaczej odnieść się należy do młodego zdrowego człowieka, który uprawia wyczynowo sport, dbając jednocześnie o zbilansowaną dietę i prawidłowe nawodnienie, niż do innej, również młodej i zdrowej osoby, która prowadzi nieregularny tryb życia, spożywa dużo żywności typu fast-food i narażona jest na przewlekłą sytuację stresową. 
Każdorazowo zatem, aby ocenić ryzyko niedoborów magnezu, potrzebna jest rozmowa z pacjentem, w ramach której warto zadać następujące pytania:

• Czy posiłki spożywane są regularnie, o ustalonych porach dnia?
• Czy codzienna dieta zawiera produkty pełnoziarniste (np. pieczywo pełnoziarniste), nasiona roślin oleistych, strączkowych i orzechy?
• Czy codziennie spożywane są warzywa (szczególnie zielone)?
• Czy dieta zawiera ryby i ziemniaki?
• Czy codzienna dieta zawiera jaja, chudy nabiał i chude mięso?
• Czy z diety eliminowane są produkty bogatotłuszczowe, wysokoprzetworzone (np. pasztety, wędliny, podroby)?
• Jak często wybierane są produkty typu fast-food?
• Ile szklanek płynów (z uwzględnieniem ich rodzaju) spożywanych jest codziennie?
• Czy regularnie spożywany jest alkohol i w jakiej ilości?
   

Łatwo wyobrazić sobie, jak istotnie – w zależności od udzielonych przez pacjenta odpowiedzi – zmieni się podejście farmaceuty do rekomendowania suplementacji magnezu. Pokazuje to, jak ważnym elementem jest dobrze zebrany wywiad – dużo ważniejszym niż obserwowane czasem stereotypowe podejście. W ramach takich przykładowych stereotypów spotkać można się z poglądem, że osoba starsza z chorobą niedokrwienną serca i cukrzycą powinna suplementować magnez, a zdrowa osoba w młodym czy średnim wieku nie ma takiej potrzeby. Tymczasem brak informacji o sposobie odżywiania i nieuwzględnienie zwyczajów pacjenta może doprowadzić do podjęcia błędnej decyzji odnośnie do potrzeby suplementacji magnezu. Starsza osoba, która pomimo wielochorobowości odżywia się regularnie i przygotowuje sobie zbilansowane posiłki bogate w pokarmy zawierające magnez, przy braku klinicznych objawów niedoboru nie jest kandydatem do suplementacji magnezu. 
Z kolei młoda zdrowa osoba, jeśli nie stosuje zbilansowanej zdrowej diety, często wymagać będzie uzupełnienia magnezu. 
Ponieważ dokładny wywiad dietetyczny jest ważnym elementem kwalifikacji pacjenta do potencjalnej suplementacji magnezu, w przypadku gdy zwyczaje żywieniowe i sytuacja kliniczna pacjenta są złożone (np. z powodu nietolerancji pokarmowych, schorzeń przewodu pokarmowego, specjalnych diet, np. redukcyjnych itp.) i istnieją wątpliwości co do stanu odżywienia, farmaceuta powinien zalecić specjalistyczną konsultację dietetyczną. W kontekście roli diety w ocenie zasadności suplementacji magnezu warto także wspomnieć, iż według dostępnych badań większość polskiej populacji cechuje się zbyt niskim spożyciem magnezu w diecie. 

3. Pobierane leki 
Ważnym elementem, o którym powinien pamiętać farmaceuta, jest wpływ innych leków na homeostazę magnezu. Do leków tych należą np.: diuretyki pętlowe, tiazydy, inhibitory pompy protonowej, doustna hormonalna antykoncepcja, hormonalna terapia zastępcza, niektóre cytostatyki, antybiotyki aminoglikozydowe, niektóre leki psychotropowe. Podkreślić w tym miejscu należy, iż choć na liście działań niepożądanych wielu wspomnianych wyżej grup leków znajduje się hipomagnezemia, nie zawsze w efekcie ich stosowania konieczna jest suplementacja magnezu. Zawsze w przypadku pacjenta z wielolekowością należy indywidualnie ocenić ryzyko hipomagnezemii, a decyzja terapeutyczna zależeć będzie od współistniejących schorzeń, oceny występowania ewentualnych objawów klinicznych, stylu życia (w tym szczególnie rodzaju stosowanej diety, aktywności fizycznej i trybu życia). Nie bez znaczenia będzie także każdorazowa ocena całej farmakoterapii stosowanej przez pacjenta, nierzadko bowiem równolegle z lekami potencjalnie zmniejszającymi magnezemię stosowane są preparaty wielowitaminowo-mineralne czy inne zawierające w swoim składzie magnez. Pamiętać przy tym należy, że zawsze farmaceuta powinien pytać pacjenta o wszystkie pobierane preparaty, również te zakupione poza apteką, a pytanie to powinno być zadane w dedykowany sposób, gdyż czasem pacjenci niechętnie wspominają o stosowanych przez siebie alternatywnych metodach leczenia i uważają, że nie warto o nich wspominać, skoro nie zostały zlecone przez lekarza. 

Rola farmaceuty w rozpoznawaniu objawów niedoboru magnezu 

Ponieważ, jak wspomniano, ocena poziomu magnezu w surowicy ma ograniczoną wartość diagnostyczną, bardzo istotnym elementem wywiadu z pacjentem są pytania dotyczące występowania objawów niedoboru magnezu. Rozpoznanie ich często nie jest łatwe, gdyż w przypadku łagodnej hipomagnezemii brak jest jakichkolwiek symptomów. Z kolei bardziej znaczący niedobór magnezu objawiać się może różnorodnie i nie zawsze są to objawy specyficzne – pacjenci skarżą się na osłabienie i łatwą męczliwość, drżenia powiek i/lub drżenia i mrowienia rąk, problemy z pamięcią i większą pobudliwość nerwową. Często wymienianym objawem jest też uczucie niepokoju czy napady tachykardii opisywane przez pacjentów jako napady kołatania lub „szybkiego bicia serca”. 
Warto zaznaczyć, iż opisywane wyżej objawy przypisać można również wielu niezwiązanym z niedoborem magnezu sytuacjom klinicznym, zatem podczas zbierania wywiadu kluczowe jest zweryfikowanie dynamiki czasowej zgłaszanych objawów, a także wzięcie pod uwagę wszystkich schorzeń pacjenta. Jeśli istnieją wątpliwości co do pochodzenia objawów, włączenie preparatu magnezu w dawce terapeutycznej na określony czas, np. miesiąca, może być rodzajem postępowania diagnostycznego, które pozwala odpowiedzieć na pytanie o to, czy istnieje związek między zgłaszanymi przez pacjenta objawami a niedoborem magnezu. 

Jak rozpoznać przedawkowanie i działania niepożądane?

Przedawkowanie magnezu (gdy stężenie magnezu > 5 mg/dl) dotyczy głównie sytuacji, gdy nadmierna suplementacja zastosowana jest przez pacjentów z niewydolnością nerek. Objawy przedawkowania we wczesnym jego etapie mogą być nietypowe i obejmować osłabienie, zawroty głowy, uczucie senności, a także nudności i wymioty. Pojawiać się może także zaczerwienienie skóry i uczucie gorąca oraz spadek ciśnienia tętniczego. W zaawansowanej fazie przedawkowania dojść może do znacznej hipotonii, bradykardii, zaburzeń oddychania, a nawet do wstrząsu i zatrzymania krążenia. 

Czy magnez w postaci leku jest lepszą opcją niż suplement diety?

Wybór pomiędzy preparatami o statusie leku i suplementu zależy przede wszystkim od celu stosowania preparatu. Jeśli celem jest leczenie stwierdzonego niedoboru magnezu, optymalnym wyborem jest zawsze preparat o statusie leku. Preparaty zarejestrowane jako produkty lecznicze podlegają rygorystycznym wymogom jakościowym obejmującym standaryzację dawki, czystość substancji czynnej oraz badania biodostępności i bezpieczeństwa. W przeciwieństwie do suplementów diety, których skuteczność i zawartość składników aktywnych nie są weryfikowane w tak ścisłym zakresie, leki gwarantują stabilność farmakokinetyczną i powtarzalność efektu terapeutycznego.
Kolejnym aspektem jest forma chemiczna magnezu. Sole organiczne, takie jak np. mleczan magnezu, charakteryzują się wyższą biodostępnością niż sole nieorganiczne (np. tlenek, węglan). Lepsze wchłanianie wynika z mechanizmów aktywnego transportu i większej rozpuszczalności w środowisku przewodu pokarmowego. Przykładowo, biodostępność tlenku magnezu jest istotnie niższa, co ogranicza jego skuteczność kliniczną pomimo wysokiej zawartości jonów Mg²+ w tabletce.
Dodatek witaminy B6 wspomaga transport magnezu do wnętrza komórek, zwiększając jego wykorzystanie w szlakach metabolicznych. Udowodniono, że obecność witaminy B6 sprzyja prawidłowej dystrybucji magnezu w tkankach oraz zmniejsza ryzyko jego szybkiej eliminacji z ustroju. 

Jak dawkować preparaty magnezu, które preparaty wybrać i kiedy mniej znaczy lepiej

W przypadku stwierdzenia wskazań do stosowania magnezu, kiedy podaż tego pierwiastka w diecie jest niewystarczająca, zalecane jest – jak już wspomniano wyżej – podawanie soli organicznych magnezu (cytrynian, mleczan) jako najlepiej biodostępnych. Sole nieorganiczne magnezu (tlenek, chlorek) cechują się znacznie niższą biodostępnością w porównaniu do soli organicznych. Wskazane jest także stosowanie łącznie z magnezem witaminy B6 (najlepiej w preparacie złożonym). Ważna może być także jednoczesna podaż witaminy D3, która poprawia wchłanianie magnezu, a także popijanie magnezu (powinien być przyjmowany z posiłkiem) dużą ilością wody. W kontekście dawki stosowanego magnezu warto zaznaczyć, iż farmaceuta powinien zawsze informować pacjenta o ograniczonej przyswajalności magnezu oraz większym ryzyku działań niepożądanych w przypadku jednorazowego stosowania dużej dawki. W związku z ograniczoną możliwością wchłaniania jelitowego zdecydowanie zaleca się, aby preparaty magnezu stosowane były częściej, ale w mniejszej dawce, gdyż jednorazowe „piki” stężenia predysponują do działań niepożądanych, nie zwiększając jednocześnie skuteczności. Jeśli natomiast magnez dostarczany jest w małych dawkach, ale częściej, to naśladuje to fizjologiczny mechanizm wchłaniania z pożywienia. 
Należy dodać, że niezwykle istotne dla wchłaniania magnezu jest dostarczenie go do jelita cienkiego. Aby mieć pewność, że dawka magnezu z leku trafi do miejsca najefektywniejszego wchłaniania tego minerału, tj. do jelita cienkiego, warto wybierać lek w formie tabletki dojelitowej (100% dostarczonego magnezu do jelita vs. 16% dla zwykłej tabletki powlekanej). Forma dojelitowa pozwoli również ograniczyć ryzyko działań niepożądanych ze strony żołądka. Bardzo dobrą opcją w tym kontekście jest tu forma małej tabletki ze specjalną otoczką ułatwiającą połykanie.
W przypadku pacjentów z wielolekowością bardzo ważna jest także analiza potencjalnych interakcji z innymi lekami. Szczególną uwagę zwrócić należy na jednocześnie stosowane następujące leki:

• Lewotyroksyna – ze względu na zmniejszanie wchłaniania lewotyroksyny przez magnez zaleca się zachowanie co najmniej 4 godzin przerwy między preparatami. 
• Flurochinolony, tetracykliny – ze względu na istotny wpływ magnezu na obniżenie wchłaniania tych związków magnez stosowany powinien być min. 2 godz. przed lub min. 4 godz. po zastosowaniu ww. chemioterapeutyków.
• Antagoniści aldosteronu – istnieje zwiększone ryzyko hipermagnezemii, szczególnie u pacjentów z niewydolnością nerek.
• Bisfosoniany – ze względu na ryzyko spadku biodostępności tych leków pod wpływem magnezu zaleca się odstęp czasowy min. 2 godz.
• Środki przeczyszczające i zobojętniające zawierające jony magnezu – istnieje ryzyko biegunki lub hipermagnezemii (szczególnie przy niewydolności nerek).
• Antagoniści kanału wapniowego, szczególnie werapamil – istnieje ryzyko hipotonii oraz bradykardii; zaleca się odstęp czasowy co najmniej 2 godz.
• Żelazo, cynk – ze względu na konkurencyjny mechanizm wchłaniania z magnezem istnieje konieczność zachowania odstępu min. 2 godz. pomiędzy tymi preparatami. 
   

Generalnie zatem w przypadku pacjentów z wielolekowością trzeba tak zindywidualizować dawkowanie, aby zapewnić efektywność i bezpieczeństwo całej farmakoterapii. W zależności od schematu leczenia stosowanego przez pacjenta, czasem dawkowanie magnezu odbywać się będzie w godzinach popołudniowo-wieczornych, z pominięciem godzin porannych i dopołudniowych – zawsze należy ustalić to indywidualnie, dokładnie informując pacjenta, szczególnie jeśli schemat dawkowania będzie inny niż „ulotkowy”. 

Podsumowanie 

W kontekście rosnącego rynku suplementów diety oraz coraz bardziej powszechnego zjawiska samoleczenia rola farmaceuty jako doradcy pacjenta, który szuka odpowiedzi na pytania o zasady suplementacji magnezu, nabiera szczególnego znaczenia. Z jednej strony obserwuje się bowiem zjawisko stosowania preparatów magnezu bez wskazań, z drugiej strony istnieje również zjawisko ich niestosowania pomimo istniejących wskazań. Z pewnością farmaceuta pełni w systemie opieki zdrowotnej szczególną rolę „strażnika” efektywności i bezpieczeństwa farmakoterapii oraz doradcy i edukatora pacjenta. Jest to bardzo istotne w kontekście często stawianych pytań na temat zasad stosowania magnezu, szczególnie u pacjentów z wielochorobowością i wielolekowością.