Przewlekłe zaparcia – rola wybranych substancji roślinnych oraz miejscowych w terapii wspomagającej

Przewlekłe zaparcia: przyczyny, diagnostyka i powikłania

Przewlekłe zaparcia należą do najczęstszych dolegliwości gastroenterologicznych, występując u 12–19% populacji, częściej u kobiet i osób starszych [1]. Ich etiologia jest wieloczynnikowa – obejmuje czynniki dietetyczne (niskie spożycie błonnika i płynów), behawioralne (brak aktywności fizycznej, nieregularne nawyki toaletowe), jatrogenne (działania uboczne leków, np. opioidów, antagonistów kanału wapniowego, antydepresantów), a także zaburzenia metaboliczne (cukrzyca, niedoczynność tarczycy, hiperkalcemia) i strukturalne (zwężenia, choroby anorektalne) [2].
Zgodnie z Kryteriami Rzymskimi IV przewlekłe zaparcia czynnościowe (ang. functional constipation – FC) rozpoznaje się, jeśli przez ≥ 3 miesiące (z początkiem objawów ≥ 6 miesięcy przed diagnozą) występują co najmniej 2 z poniższych objawów:

• wysiłek przy ≥ 25% defekacji,
• grudkowaty lub twardy stolec (typ 1–2 w skali bristolskiej) w ≥ 25% wypróżnień,
• uczucie niepełnego wypróżnienia w ≥ 25% przypadków,
• uczucie blokady anorektalnej w ≥ 25% defekacji,
• konieczność ręcznych manewrów ułatwiających defekację,
• < 3 spontaniczne wypróżnienia tygodniowo [3].

Objawy nie powinny spełniać kryteriów zespołu jelita nadwrażliwego z zaparciami (IBS-C), w którym zaparciom towarzyszy nawracający ból brzucha związany z defekacją [3].
Diagnostyka przewlekłych zaparć m.in. według rekomendacji AGA i ESNM powinna opierać się przede wszystkim na wywiadzie klinicznym i badaniu fizykalnym (ocena stylu życia, leków, chorób współistniejących), badaniach podstawowych (morfologia, elektrolity, glukoza, TSH, zależnie od obrazu klinicznego) i wykluczeniu przyczyn wtórnych (np. leki, choroby endokrynologiczne i neurologiczne). W przypadku braku odpowiedzi na leczenie zachowawcze stosuje się testy funkcjonalne – manometrię anorektalną, test balonowy, oznaczenie czasu pasażu markerów radiologicznych lub scyntygraficznego [4–7].
Długotrwałe zaparcia mogą prowadzić do licznych powikłań proktologicznych, obejmując:

• hemoroidy – spowodowane zwiększonym ciśnieniem śródbrzusznym i przeciążeniem naczyń odbytniczych,
• szczeliny odbytu – twarde, zbite stolce mogą powodować mechaniczne uszkodzenie anodermy, co prowadzi do powstania szczeliny odbytu i wtórnego skurczu zwieracza wewnętrznego odbytu, utrwalając błędne koło bólu i zaparcia,
• rectocele i obniżenie dna miednicy – zwłaszcza u kobiet wieloródek,
• melanosis coli – wtórne do przewlekłego stosowania antranoidów,
• nietrzymanie stolca i tzw. biegunka paradoksalna – w przewlekłym zaleganiu mas kałowych może dochodzić do nadmiernego rozciągania odbytnicy i zaburzeń funkcji zwieraczy, co sprzyja epizodom nietrzymania płynnych stolców [8–12].

W konsekwencji wiąże się to ze znacznym pogorszeniem jakości życia pacjenta, wpływając na funkcjonowanie społeczne, aktywność zawodową i relacje interpersonalne [13]. Objawy przewlekłych zaparć zwiększają również ryzyko rozwoju depresji oraz zaburzeń lękowych, a także prowadzą do izolacji społecznej i pogorszenia satysfakcji z życia [14, 15]. Z tego względu skuteczne, ale bezpieczne leczenie zaparć oraz łagodzenie konsekwencji powikłań odbytniczo-odbytniczych stanowi istotne wyzwanie kliniczne.
Wytyczne British Society of Gastroenterology (BSG) i American Gastroenterological Association (AGA) zalecają wieloetapowe podejście terapeutyczne, zaczynając od modyfikacji stylu życia (błonnik, nawodnienie, aktywność fizyczna), następnie stosując środki farmakologiczne I i II linii (środki masowe, osmotyczne, drażniące, prokinetyki i środki działające sekrecyjnie), a w przypadkach opornych – leczenie interwencyjne [7, 12, 16–18]. Środki pochodzenia roślinnego, takie jak antranoidy (aloes, kruszyna), olej rycynowy oraz preparaty miejscowe (kasztanowiec, lidokaina), znajdują zastosowanie jako leczenie wspomagające, szczególnie w krótkotrwałym łagodzeniu zaparć i powikłań odbytniczych.

Środki wspomagające w leczeniu zaparć i ich powikłań

Pochodne antrachinonowe: mechanizm działania i zastosowanie kliniczne
Pochodne antrachinonowe stanowią grupę związków fitochemicznych, które z powodzeniem wykorzystuje się w terapii zaparć ze względu na ich silne działanie przeczyszczające. Związki te występują naturalnie w korze kruszyny pospolitej (Frangula alnus) oraz w soku z liści aloesu przylądkowego (Aloe capensis). Ich aktywność farmakologiczna jest ściśle powiązana z unikatowym metabolizmem w przewodzie pokarmowym. Początkowo, w formie glikozydów (np. aloiny, franguliny), są one nieaktywne farmakologicznie, co zapobiega ich absorpcji w żołądku i jelicie cienkim. Kluczowy etap aktywacji zachodzi dopiero w jelicie grubym, gdzie pod wpływem enzymów β-glukozydaz i reduktaz wytwarzanych przez bakterie jelitowe glikozydy są hydrolizowane do aktywnych metabolitów – aglikonów (np. aloino-emodyny, frangulino-emodyny) [19].
Działanie przeczyszczające aglikonów pojawia się zwykle po 8–12 godzinach od podania doustnego i opiera się na dwóch głównych mechanizmach:

• stymulacji perystaltyki okrężnicy poprzez oddziaływanie na sploty nerwowe jelitowe (Auerbacha i Meissnera), co nasila skurcze mięśniówki gładkiej i przyspiesza pasaż jelitowy [20],
• zwiększenia sekrecji wody i elektrolitów do światła jelita na drodze hamowania aktywności pompy sodowo-potasowej (Na+/K+-ATPazy) w komórkach nabłonka okrężnicy, czego efektem jest zmniejszenie wchłaniania sodu i wody oraz zwiększenie ich wydzielania do światła jelita – to z kolei prowadzi do zwiększenia objętości stolca i jego uwodnienia, co ułatwia defekację [21].

Dane kliniczne wskazują, że antranoidy są skuteczne w krótkoterminowym leczeniu zaparć przewlekłych i opornych na leczenie dietetyczne [4]. Systematyczny przegląd Cochrane potwierdził ich większą skuteczność niż placebo i podobną skuteczność do środków osmotycznych w zakresie zwiększenia częstości wypróżnień [22]. Z kolei randomizowane badanie kontrolowane placebo na grupie pacjentów z zaparciami idiopatycznymi wykazało, że stosowanie preparatów zawierających standaryzowany ekstrakt z kory kruszyny znacząco skracało czas pasażu jelitowego i zwiększało częstotliwość wypróżnień, bez istotnych działań niepożądanych w perspektywie krótkoterminowej [23].
Warto zaznaczyć, że związki antrachinonowe z aloesu i kruszyny – oprócz działania przeczyszczającego – mogą wywierać dodatkowe korzystne efekty kliniczne. Ich metabolity, takie jak emodyna i aloeemodyna, wykazują właściwości przeciwzapalne poprzez hamowanie aktywacji czynnika transkrypcyjnego NF-κB oraz redukcję ekspresji cytokin prozapalnych (IL-1β, TNF-α, IL-6), co może mieć znaczenie zwłaszcza u pacjentów z zespołem jelita nadwrażliwego (postać zaparciowa) [24, 25]. Ponadto ich selektywna aktywność w jelicie grubym pozwala na uzyskanie efektu przeczyszczającego bez wpływu na jelito cienkie, zmniejszając ryzyko odwodnienia. Niektóre wyniki badań wskazują również na ich działanie przeciwbakteryjne względem patogennych szczepów (Escherichia coli, Clostridium difficile) oraz potencjalne właściwości przeciwutleniające [26]. Istnieją również doniesienia o ich łagodnym efekcie prebiotycznym – produkty fermentacji antrazwiązków mogą sprzyjać rozwojowi korzystnej mikrobioty jelitowej, m.in. Bifidobacterium i Lactobacillus, choć wymaga to dalszych badań [27]. 
Chociaż pochodne antrachinonowe są skuteczne, ich długotrwałe stosowanie budzi pewne obawy. Nadmierne i przewlekłe używanie może prowadzić do zjawiska „jelita przeczyszczającego” (cathartic colon) charakteryzującego się upośledzeniem funkcji motorycznej jelita grubego, często wynikającego z uszkodzenia splotów nerwowych [28]. Kwestia bezpieczeństwa długotrwałego stosowania budziła kontrowersje również ze względu na obserwacje melanosis coli i hipotetyczny związek z ryzykiem nowotworów jelita grubego, jednak duże badania kohortowe i prospektywne nie wykazały zwiększonej zapadalności na nowotwory u osób stosujących antranoidy [5]. 
Środki te są rekomendowane przez BSG i AGA jako opcja drugiej linii, stosowane krótkoterminowo, gdy podstawowe leczenie zawodzi [7, 18]. Należy jednak zachować ostrożność w przypadku pacjentów stosujących leki moczopędne lub kortykosteroidy, ponieważ długotrwałe stosowanie antrachinonów może prowadzić do zaburzeń elektrolitowych, zwłaszcza hipokaliemii, która z kolei może nasilać działanie glikozydów nasercowych [12].
W praktyce klinicznej u pacjentów z zaparciami okazjonalnymi pochodne antrachinonowe mogą stanowić wartościową alternatywę leczenia, szczególnie gdy metody dietetyczne i środki osmotyczne nie przynoszą efektu, jednak ich stosowanie powinno być krótkoterminowe i pod ścisłą kontrolą, aby uniknąć potencjalnych powikłań.

Olej rycynowy: farmakologia i wskazania kliniczne

Warto również wspomnieć o oleju rycynowym, tradycyjnie używanym w leczeniu zaparć. Jego działanie przeczyszczające jest związane z hydrolizą do kwasu rycynolowego w jelicie cienkim, który aktywuje receptory prostanoidowe EP3 na powierzchni komórek nabłonka jelitowego, co skutkuje zwiększeniem wydzielania płynu i elektrolitów oraz stymulacją perystaltyki [29]. Efekt przeczyszczający występuje szybko – zwykle po 
2–6 godzinach od podania doustnego.
W randomizowanym badaniu przeprowadzonym przez Yamadę i wsp. wykazano, że u pacjentów przygotowywanych do kolonoskopii zastosowanie oleju rycynowego prowadziło do skrócenia czasu do wypróżnienia i poprawy jakości oczyszczenia jelit w porównaniu z klasycznymi preparatami [30]. W innych badaniach wykazano jego skuteczność u kobiet w połogu oraz u pacjentów z pooperacyjną atonią jelit, pod warunkiem braku przeciwwskazań [31, 32].
Ze względu na intensywny efekt i potencjalne działania niepożądane (skurcze jelit, biegunka, ryzyko odwodnienia) olej rycynowy nie jest zalecany do przewlekłego leczenia zaparć. Stosowanie powinno być ograniczone do sytuacji wymagających szybkiego efektu przeczyszczającego, np. w przypadku konieczności szybkiego opróżnienia jelita lub epizodów ciężkiego zaparcia [33]. Istotnym przeciwwskazaniem jest ciąża – olej rycynowy może indukować skurcze macicy i wywołać poronienie lub poród przedwczesny [34].

Preparaty miejscowe w leczeniu powikłań proktologicznych 

Choroba hemoroidalna, będąca patologicznym powiększeniem guzków krwawniczych w kanale odbytu, należy do najczęstszych schorzeń proktologicznych prowadzących do znacznego dyskomfortu, bólu, świądu i krwawienia, będących często konsekwencją przewlekłych zaparć [35]. Przewlekłe parcie powoduje poszerzenie splotów żylnych odbytu, wzrost ciśnienia w naczyniach hemoroidalnych oraz mikrouszkodzenia błony śluzowej, sprzyjając powstawaniu dolegliwości bólowych, obrzęków i stanów zapalnych. Skuteczne leczenie objawowe jest kluczowe dla poprawy jakości życia pacjentów, a także dla zapobiegania progresji choroby i powikłaniom, takim jak zakrzepica hemoroidów czy wtórne infekcje miejscowe.
Zgodnie z wytycznymi European Society of Coloproctology (ESCP) hemoroidy I i II stopnia powinny być leczone przede wszystkim zachowawczo, obejmując zmianę stylu życia, dietę bogatoresztkową, odpowiednie nawyki defekacyjne oraz terapię objawową preparatami miejscowymi [36]. Podobnie American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) rekomenduje stosowanie środków miejscowych, takich jak preparaty zawierające lidokainę i venotoniki roślinne (np. wyciąg z kory kasztanowca) w celu łagodzenia bólu, świądu i obrzęku oraz wspomagania gojenia, ale warto podkreślić, że preparaty te są głównie terapią objawową, nie przyczynową [37]. W tym kontekście złożone preparaty doodbytnicze, łagodzące objawy, wspomagające procesy regeneracyjne w błonie śluzowej i poprawiające komfort życia pacjentów, stanowią cenną opcję terapeutyczną.
Kora kasztanowca (Hippocastani cortex) zawiera saponiny, w tym escynę, o działaniu przeciwobrzękowym, przeciwzapalnym i uszczelniającym naczynia krwionośne. Badania farmakologiczne wykazały, że escyna zmniejsza przepuszczalność naczyń włosowatych, co prowadzi do redukcji obrzęku i wysięku w tkankach. Ponadto wykazuje działanie przeciwzapalne i poprawia napięcie naczyń żylnych, co jest kluczowe w patogenezie choroby hemoroidalnej, która jest de facto schorzeniem żylnym [38]. Mechanizm ten polega na hamowaniu aktywności enzymów proteolitycznych (takich jak hialuronidaza i elastaza), które mogą uszkadzać ściany naczyń krwionośnych, oraz na uszczelnianiu błony śródbłonkowej [39].
Stosowanie miejscowe w postaci maści czy czopków zwiększa biodostępność substancji czynnych w miejscu działania, przy dobrej tolerancji miejscowej [40]. Połączenie z lidokainą – amidowym środkiem znieczulającym miejscowo – zapewnia dodatkową ulgę w bólu i pieczeniu związanym z chorobą hemoroidalną I i II stopnia oraz szczelinami odbytu. Lidokaina działa poprzez blokowanie kanałów sodowych w błonie komórkowej neuronów, uniemożliwiając przewodzenie impulsów nerwowych. Jej działanie polega na odwracalnym blokowaniu kanałów sodowych w błonach komórek nerwowych, co uniemożliwia generowanie i przewodzenie impulsów nerwowych [41]. Aplikowana doodbytniczo przynosi szybką ulgę w bólu, świądzie i pieczeniu, a randomizowane badania wykazały skuteczność lidokainy stosowanej miejscowo w redukcji bólu po zabiegach chirurgicznych w obrębie odbytu, np. po gumkowaniu hemoroidów [42]. 
Ważnym aspektem jest profil bezpieczeństwa. Miejscowe zastosowanie lidokainy minimalizuje ryzyko wystąpienia ogólnoustroj...