Rola kwasu foliowego w prewencji wad cewy nerwowej płodu

Wady cewy nerwowej (WCN), określane terminem dysrafie, powstają w wyniku zaburzenia rozwoju ośrodkowego układu nerwowego (OUN) na bardzo wczesnym etapie życia zarodkowego, tj. do 28 dnia po zapłodnieniu komórki jajowej. Występują z częstością 0,5–2,0 na 1000 urodzeń, w zależności od regionu geograficznego, pochodzenia etnicznego i warunków środowiskowych, w tym nawyków dietetycznych. Łącznie na świecie odnotowuje się ok. 300 000 przypadków dzieci urodzonych z tą malformacją w ciągu roku. WCN są odpowiedzialne za około 7% wszystkich zgonów noworodków i są przyczynami poważnych przewlekłych chorób centralnego układu nerwowego (tj. wodogłowie, porażenia kończyn i zwieraczy, głęboki niedorozwój umysłowy) i niepełnosprawności w stopniu ciężkim. Ryzyko wystąpienia WCN u rodzeństwa, jeżeli urodzone poprzednio obarczone było dysrafią, jest wyższe niż w populacji ogólnej i wynosi 2–5%. Podobnie wyższe ryzyko wystąpienia WCN u potomstwa jest obserwowane u kobiet przyjmujących leki interferujące z metabolizmem kwasu foliowego, w tym metotreksat lub niektóre leki przeciwpadaczkowe [1]. 

Rodzaje wad cewy nerwowej

Najcięższą, letalną wadą jest całkowite lub częściowe bezmózgowie (anencephalia), co spowodowane jest niedorozwojem przedniej części cewy nerwowej (pierwotnego węzła Hensena), która nie ulega zamknięciu. Mniej nasiloną odmianą tej wady jest małogłowie (microcephalia), kiedy słabo rozwinięte są półkule mózgowe, czemu towarzyszy mała objętość mózgoczaszki, a niższe piętra mózgowia, tj. móżdżek, pień mózgu i rdzeń przedłużony, są rozwinięte prawidłowo. Konsekwencją tej anomalii jest głębokie upośledzenie umysłowe. Kolejne możliwe zaburzenia rozwoju OUN to przepukliny mózgowe i oponowo-rdzeniowe (meningomyelocele). Wady te powstają, kiedy dochodzi do nieprawidłowego zapadania się powstałej z ektodermy grzbietowej rynienki i zamykania dogłowowego odcinka pierwotnej cewy nerwowej lub uszkodzenia jej pokrywy mezodermalnej, co skutkuje ubytkami kości czaszki i przemieszczeniem struktur mózgowia lub opon na zewnątrz. Gdy w odcinku rdzenia przedłużonego lub dystalnie kręgowego kanał centralny jest nadmiernie rozszerzony, wówczas występuje tzw. jamistość rdzenia (syringomyelocelia). Rozszczep kręgosłupa (spina bifida) jest wadą powstającą przez niewrośnięcie mezenchymy pomiędzy cewę nerwową a ektodermę powłok. Konsekwencją tego zaburzenia jest niedorozwój lub brak łuków i wyrostków kolczystych kręgów, czemu może towarzyszyć brak powłok pokrywających defekt kostny, tzw. otwarty rozszczep kręgosłupa (spina bifida aperta) lub zamknięty (spina bifida occulta) – w przypadku gdy jest on pokryty warstwą mięśni i skórą. Do WCN zalicza się także zespół Arnolda-Chiariego. Malformacja ta polega na przemieszczeniu struktur tyłomózgowia w obręb kanału kręgowego, czemu często towarzyszy przepuklina oponowo-rdzeniowa i jamistość rdzenia. Kliniczne manifestacje tych wad, w zależności od lokalizacji, to najczęściej zaburzenia motoryczne pod postacią porażenia kończyn i zwieraczy cewki moczowej i/lub odbytu. Towarzyszące często dysrafiom zwiększenie objętości i ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego (wodogłowie) powoduje upośledzenie rozwoju intelektualnego.
Wady cewy nerwowej często nazywane są „stanem płatka śniegu” wad wrodzonych, ponieważ nie obserwuje się dwóch takich samych przypadków niezależnie od umiejscowienia wady. Taki sam rodzaj i lokalizacja anomalii może mieć różny obraz kliniczny – od łagodnych do ciężkich zaburzeń funkcji układu nerwowego. Zaburzenia rozwojowe OUN są najczęściej wadami izolowanymi, chociaż czasami współistnieją z wadami układu sercowo-naczyniowego, twarzoczaszki (z rozszczepami warg i podniebienia), nerek, powłok brzusznych, kończyn i narządów płciowych. WCN należą do najczęstszych wrodzonych schorzeń układu nerwowego i w 40% przypadków prowadzą do zgonu w pierwszym roku życia. Dzieci, które przeżywają, są obarczone zaburzeniami neurologicznymi o różnym stopniu nasilenia, padaczką, zahamowaniem lub opóźnieniem rozwoju psychoruchowego, a także niepełnosprawnością intelektualną. 

Przyczyny wad cewy nerwowej

Etiologia WCN nadal nie jest do końca poznana. Badania epidemiologiczne wskazują, że na powstawanie tych wad zasadniczy wpływ mają zarówno czynniki genetyczne, jak i środowiskowe, w tym dietetyczne. Według amerykańskiej fundacji March of Dimes, która bazując na 85-letniej tradycji poświęca się finansowaniu ratujących życie matek i dzieci badań klinicznych, prowadzeniu programów edukacyjnych oraz propagowaniu równości w dostępie do opieki zdrowotnej, ok. 95% dzieci z wadami cewy nerwowej rodzi się w rodzinach, w których wady te wcześniej nie występowały [2]. Natomiast ryzyko ich wystąpienia u potomstwa zwiększa się, gdy sami rodzice są obciążeni WCN lub ich poprzednie dziecko urodziło się z taką wadą. Do poznanych czynników należy zaliczyć poniższe. 

Czynniki osobnicze i środowiskowe:

• niedobór kwasu foliowego w diecie,
• hipertermia matczyna,
• cukrzyca,
• otyłość,
• zaburzenia wchłaniania jelitowego,
• leki interferujące w metabolizm kwasu foliowego (leki przeciwdrgawkowe, tj. karbamazepina, fenobarbital, fenytoina, kwas walproinowy; leki immunosupresyjne,
• cytostatyki, tj. metotreksat),
• hiperwitaminoza A.

Czynniki genetyczne: 

• aberracje chromosomalne – trisomie 13, 18 chromosomu, triploidie,
• choroby jednogenowe – zespół Meckela-Grubera,
• zaburzenia metabolizmu folianów – polimorfizmy MTHFR.

Rola kwasu foliowego w etiologii wad cewy nerwowej

Poszukiwanie przyczyn występowania WCN przez wiele lat było nieefektywne prawdopodobnie z powodu braku przypuszczeń, że wady te mogą być w głównej mierze zależne od jednego składnika żywieniowego. Dopiero w 1991 r. okazało się, że około 8 na 10 przypadków WCN wynika z deficytu witaminy B9 (folianu) w diecie kobiet ciężarnych, czyli że można im zapobiegać poprzez odpowiednie interwencje żywieniowe. 
Pierwsze udokumentowane wyniki badań nad pozytywnym wpływem suplementacji kwasu foliowego na redukcję ryzyka wad cewy nerwowej (WCN) przedstawiła brytyjska Rada ds. Badań Medycznych (Medical Research Council, MRC) Witaminowej Grupy Badawczej w 1991 r. [3]. W badaniu wzięło udział 17 ośrodków na świecie, a do udziału w badaniu zaproszono kobiety (n = 1817), które w przeszłości urodziły dziecko z WCN i które były objęte opieką przedkoncepcyjną. Dawka kwasu foliowego zastosowana w badaniu wynosiła 4 mg dziennie. Wśród kobiet, które otrzymywały kwas foliowy, częstość występowania WCN u dzieci była znacząco mniejsza (redukcja o 72%) w porównaniu do odsetka kobiet, które przyjmowały kapsułki bez tej witaminy. W analizie ograniczonej do kobiet, które rozpoczęły przyjmowanie kwasu foliowego przed poczęciem i kontynuowały to przez 12 tygodni ciąży, zmniejszenie ryzyka wyniosło aż 83%. Nic nie wskazywało, że którakolwiek z witamin innych niż kwas foliowy wywiera działanie ochronne na występowanie WCN u potomstwa.
W 1992 r. przeprowadzono drugie badanie wśród kobiet, u których nie wystąpiła dotychczas ciąża dotknięta WCN u dziecka (n = 4753). Przydzielono je losowo do otrzymywania codziennego suplementu multiwitaminowego zawierającego 800 μg kwasu foliowego dziennie lub nie. W badaniu tym odnotowano sześć dzieci urodzonych z WCN, przy czym nie odnotowano żadnego przypadku wśród kobiet, które otrzymywały suplement zawierający kwas foliowy [4].

Rola kwasu foliowego w prewencji WCN

Kwas foliow...