Alergia sezonowa na pyłki roślin

Etiologia i patogeneza alergii na pyłki

Alergia na pyłki jest wywoływana nadwrażliwością organizmu na białka zawarte w pyłkach roślin wiatropylnych. Główne alergeny pyłkowe w Europie to:

• drzewa – ich pylenie rozpoczyna się już wczesną wiosną; do najczęstszych alergenów należą pyłki brzozy, olszy, leszczyny i dębu;
• trawy – pylenie przypada na późną wiosnę i lato, a dominującymi alergenami są tymotka łąkowa, kupkówka pospolita i życica trwała;
• chwasty – ich pyłki unoszą się w powietrzu głównie latem i jesienią, a najczęstszymi alergenami są bylica, ambrozja i babka lancetowata.

Występowanie poszczególnych alergenów różni się regionalnie. Na przykład w Polsce największe stężenia pyłków traw i chwastów obserwuje się na terenach wiejskich, podczas gdy w miastach problemem są głównie pyłki drzew liściastych, takich jak brzoza. Na południu Europy dominują alergeny ambrozji i oliwki, natomiast w Europie Północnej najczęściej uczulają pyłki traw i leszczyny. Z tego powodu osoby cierpiące na alergię powinny regularnie sprawdzać kalendarz pylenia dostosowany do rejonu, w którym mieszkają.
Patogeneza alergii na pyłki związana jest z nadmierną odpowiedzią odpornościową organizmu. Kluczową rolę odgrywają komórki tuczne i bazofile. W wyniku pierwszego kontaktu z alergenem dochodzi do uczulenia, czyli aktywacji limfocytów Th2 oraz produkcji swoistych przeciw-
ciał IgE. Po pierwszym kontakcie z alergenem wyprodukowane przeciwciała IgE przyłączają się do receptorów FcεRI na powierzchni komórek tucznych i bazofilów, nie wywołując jeszcze objawów alergii. Podczas ponownej ekspozycji na ten sam alergen dochodzi do jego związania z IgE na powierzchni komórek tucznych i bazofilów, co prowadzi do ich degranulacji, czyli uwolnienia mediatorów stanu zapalnego, takich jak histamina, tryptaza i heparyna. To właśnie histamina odpowiada za typowe objawy alergii, takie jak: obrzęk, świąd i zwiększenie przepuszczalności naczyń. W kolejnej późniejszej fazie dochodzi do syntezy de novo mediatorów lipidowych, takich jak leukotrieny i prostaglandyny, które podtrzymują stan zapalny i mogą prowadzić do przewlekłego przebiegu choroby.

Objawy alergii pyłkowej

Pierwsze objawy alergii pyłkowej pojawiają się zwykle u dzieci w wieku przedszkolnym, w okresie wzmożonego pylenia roślin i są często warunkowane genetycznie i środowiskowo. Zwykle po kilku latach do tych klasycznych objawów dołączają się objawy astmy pyłkowej, czasem o groźnym, gwałtownym przebiegu. Napady duszności lub kaszlu pojawiają się nagle, często w godzinach rannych lub po silnej ekspozycji uczulających aeroalergenów pyłku roślin (np. po koszeniu trawy, przebywaniu wśród kwitnących zbóż) bądź po wysiłku. Duszność powysiłkowa u chorych zwykle sygnalizuje sezonową nadreaktywność dróg oddechowych. Nieleczona alergia pyłkowa może z czasem ulegać naturalnemu rozwojowi. Wzrasta liczba uczulających pyłków roślin, przez co zwykle wydłuża się okres występowania objawów, tak aby ostatecznie trwać od marca do września. Zwiększa się nasilenie objawów choroby i mogą się pojawiać inne objawy towarzyszące, takie jak: astma pyłkowa, zespół alergii jamy ustnej, reakcje anafilaktyczne i alergiczne odczyny skórne.
Warto podkreślić, że alergia na pyłki może się pojawić w każdym wieku, nie tylko w dzieciństwie. Choć większość przypadków diagnozowana jest w młodym wieku, nie oznacza to, że osoby dorosłe są wolne od ryzyka. Zmiany w układzie odpornościowym, kontakt z nowymi alergenami czy czynniki środowiskowe mogą sprawić, że objawy alergii wystąpią nawet u osób, które wcześniej nie miały żadnych dolegliwości. Dlatego diagnostyka alergii nie powinna być traktowana jako jednorazowe badanie na całe życie. W niektórych przypadkach konieczne może być powtórzenie testów alergicznych.
Objawy alergii pyłkowej:

• kichanie – częsty i nagły odruch,
• nieżyt nosa – wodnisty lub gęsty, śluzowy wyciek z nosa, często towarzyszą mu zatkanie nosa i łaskotanie,
• zapalenie spojówek – uczucie pieczenia, zaczerwienienie oraz łzawienie oczu,
• astma pyłkowa, 
• zespół alergii jamy ustnej OAS,
• anafilaksja, np. w obrębie układu pokarmowego,
• pokrzywka kontaktowa,
• wyprysk powietrznopochodny,
• atopowe zapalenie skóry zaostrzone przez alergeny wziewne.

Krzyżowość alergenów

Zespół pyłkowo-pokarmowy (pollen-food allergy syndrome – PFAS) jest częstą IgE-zależną chorobą alergiczną spowodowaną reakcją krzyżową pomiędzy alergenami pyłków i pokarmów roślinnych (tab. 1). Patogeneza PFAS jest związana z alergią układu oddechowego na pyłki roślin, a następnie reakcją krzyżową między pyłkami i homologicznymi epitopami białek zawartych w pokarmach pochodzenia roślinnego. Charakterystyczny obraz kliniczny PFAS to najczęściej izolowane objawy ze strony jamy ustnej i gardła, które pojawiają się natychmiast po spożyciu pokarmu, co nazwano zespołem alergii jamy ustnej (oral allergy syndrome – OAS). 

Tab. 1. Rodzaje pyłków odpowiedzialnych za zespół pyłkowo-pokarmowy i najczęściej wyzwalające pokarmy

Objawy PFAS na ogół są łagodne i ograniczone do błony śluzowej jamy ustnej i gardła, pojawiają się natychmiast lub w ciągu 5–10 minut po spożyciu świeżych owoców, warzyw, orzechów, roślin strączkowych i nasion. Zwykle obejmują one świąd warg, jamy ustnej i gardła, parestezje, obrzęk naczynioruchowy błony śluzowej jamy ustnej, warg, języka, podniebienia i gardła, świąd uszu, pokrzywkę oraz uczucie ucisku w krtani, co może powodować chrypkę (OAS). Na ogół utrzymują się przez kilka minut do pół godziny. Reakcje ogólnoustrojowe, takie jak: nudności, ból brzucha, biegunka, nieżyt nosa, duszność, osutka skórna, pokrzywka, obrzęk naczynioruchowy lub niedociśnienie oraz anafilaksja, występują rzadko. Należy obserwować korelację objawów z przyjmowanym pokarmem, a eliminację pokarmów stosować tylko u osób, u których to konieczne.
W patogenezie OAS istotną rolę odgrywają panalergeny, czyli białka szeroko rozpowszechnione w różnych gatunkach roślin, które pomimo braku bliskiego pokrewieństwa botanicznego mogą wywoływać reakcje krzyżowe. W szczególności dotyczy to białek PR-10, profilin oraz białek transportujących lipidy (LTP), które występują zarówno w pyłkach, jak i owocach czy warzywach.
Warto podkreślić, że alergeny odpowiedzialne za reakcje w OAS są termolabilne, co oznacza, że ulegają degradacji pod wpływem wysokiej temperatury. W konsekwencji objawy kliniczne występują wyłącznie po spożyciu świeżych owoców i warzyw, natomiast produkty poddane obróbce cieplnej (np. pieczone owoce, kompoty, pasteryzowane soki) nie wywołują reakcji alergicznych.

Terminy pylenia roślin w Polsce

W Polsce sezon pylenia roślin rozpoczyna się zazwyczaj w pierwszej dekadzie lutego. Wczesne objawy tego zjawiska możemy zauważyć przy sprzyjających warunkach atmosferycznych już w połowie stycznia, kiedy zaczyna pylić leszczyna i olsza. Czas rozpoczęcia i zakończenia pylenia poszczególnych roślin różni się w zależności od krainy geograficznej, warunków klimatycznych oraz gatunku rośliny. Właściwe monitorowanie stężenia pyłku w atmosferze jest kluczowe, szczególnie dla osób cierpiących na alergię. Nieznajomość stężenia pyłku, na jakie narażeni byli pacjenci, może doprowadzić do błędów w ocenie skuteczności terapii. Wystąpienie objawów uczuleniowych pomimo zastosowanego leczenia może świadczyć o jego nieskuteczności, ale może też być spowodowane narażeniem pacjenta na wyjątkowo wysokie stężenie alergenów. Z drugiej strony, brak lub niewielkie objawy w trakcie sezonu pylenia mogą świadczyć o wysokiej skuteczności terapii lub też o niewielkiej ekspozycji chorego na alergeny, np. w przypadku niskich stężeń pyłku roślin.
Regularne monitorowanie stężenia pyłków w powietrzu pozwala pacjentom lepiej kontrolować objawy. Informacje te można znaleźć na stronach internetowych (np. www.alergen.info.pl) oraz w aplikacjach mobilnych dedykowanych alergikom (np. Apsik!).

Diagnostyka alergii na pyłki roślin

Diagnostyka alergii pyłkowej opiera się na szczegółowym wywiadzie lekarskim, badaniu fizykalnym oraz testach alergologicznych. Wykorzystuje się zarówno metody skórne, jak i laboratoryjne, a w niektórych przypadkach także testy prowokacyjne. Odpowiednie rozpoznanie alergii jest kluczowe dla wdrożenia skutecznej terapii i zapobiegania powikłaniom, takim jak astma alergiczna.

1. Wywiad lekarski i badanie fizykalne
Wywiad alergologiczny. To pierwszy i niezwykle istotny etap diagnostyki, który pozwala na określenie podejrzewanych alergenów i zaplanowanie dalszych badań. Lekarz powinien zebrać informacje na temat:

• sezonowości objawów – kiedy się pojawiają i czy korelują z okresem pylenia roślin,
• rodzaju i nasilenia objawów – kichanie, wodnisty katar,
• świąd, łzawienie oczu, kaszel, duszność,
• czynników wyzwalających i łagodzących – np. pogorszenie w czasie przebywania na świeżym powietrzu, poprawa po deszczu,
• reakcji krzyżowych – czy pacjent odczuwa objawy OAS po spożyciu owoców lub warzyw,
• wywiadu rodzinnego – obecność alergii u członków rodziny zwiększa ryzyko wystąpienia choroby u naszego pacjenta,
• dotychczasowego leczenia – skuteczność stosowanych leków przeciwhistaminowych lub glikokortykosteroidów.

Badanie fizykalne. Celem badania jest ocena ewentualnych zmian w obrębie układu oddechowego, błony śluzowej nosa oraz oczu:

• nos – obrzęk i bladość błony śluzowej, wodnisty wyciek,
• oczy – zaczerwienienie, obrzęk powiek, nadmierne łzawienie,
• gardło – zaczerwienienie tylnej ściany gardła, przerost grudek chłonnych,
• płuca – osłuchowo u pacjentów z astmą mogą być słyszalne świsty i wydłużony wydech.

2. Testy skórne punktowe (PTS)
Testy skórne to podstawowa metoda diagnostyczna polegająca na ocenie reakcji skóry na kontakt z alergenem. Do ich wykonania wykorzystuje się standardowe ekstrakty alergenowe, które nanosi się na skórę, a następnie delikatnie nakłuwa (1 mm) lancetem.
Interpretacja wyników:

• dodatni wynik – pojawienie się bąbla o średnicy ≥3 mm
• z rumieniem w ciągu 15–20 minut,
• ujemny wynik – brak reakcji skórnej.

Dla pewności testu wykonuje się kontrolę, bez której nie da się interpretować wyniku:

• dodatnią – histamina (powinna wywołać reakcję skórną),
• ujemną – sól fizjologiczna (nie powinna dawać reakcji).

Przeciwwskazania do testów skórnych:

• ciężka postać alergii (ryzyko anafilaksji),
• ciąża,
• aktywna infekcja skórna w miejscu testowania,
• przyjmowanie leków przeciwhistaminowych (konieczność ich odstawienia na 7 dni przed testem).

3. Oznaczenie swoistych IgE w surowicy (sIgE)
Współczesna diagnostyka alergii coraz częściej korzysta z metod molekularnych, które stanowią przełom w diagnostyce alergii. Pozwalają one na precyzyjne określenie profilu uczulenia pacjenta. Dzięki testom serologicznym możliwe jest wykrycie specyficznych przeciwciał IgE skierowanych przeciwko pojedynczym komponentom alergenów, co znacząco poprawia trafność diagnozy i pozwala na lepsze zaplanowanie terapii.

3.1. Panele alergiczne
To zestawy badań serologicznych, które wykrywają swoiste IgE (sIgE) dla określonej grupy alergenów. Umożliwiają ocenę uczulenia na różne alergeny jednocześnie, co jest szczególnie przydatne w przypadku pacjentów z polialergią lub niety...