Od ulewania do kaszlu i chrypki – wielopostaciowy obraz refluksu w pediatrii

Refluks żołądkowo-przełykowy u pacjentów pediatrycznych stanowi wyzwanie diagnostyczne, wykraczając poza ramy układu pokarmowego i prezentując bogate spektrum objawów – od fizjologicznego ulewania niemowląt po przewlekłe objawy ze strony układu oddechowego.

Refluks żołądkowo-przełykowy (GER – gastroesophageal reflux) polega na biernym cofaniu się treści żołądka do przełyku [1]. GER to zjawisko fizjologiczne u noworodków i niemowląt. Jest związany z niedojrzałością przewodu pokarmowego – zarówno anatomiczną, jak i czynnościową. Występuje zwykle po posiłku, trwa krótko (<3 minuty), nie występuje podczas snu. Zazwyczaj ustępuje po ukończeniu 1. r.ż. wraz z dojrzewaniem układu pokarmowego i przyjmowaniem pionowej postawy ciała (zmniejszenie ilości czasu spędzanego w pozycji leżącej) [2].

U dzieci starszych refluks związany jest w większości z przejściową relaksacją dolnego zwieracza przełyku (TLESR – transient lower esophageal sphincter relaxation), ale też może być (rzadziej) związany z dysfunkcjami anatomicznymi, możliwym wpływem diety (alergia pokarmowa) i czynnikami psychosomatycznymi [1, 2].

Krótkotrwałe epizody refluksu, występujące po posiłku do kilkudziesięciu razy na dobę, głównie poprzez mechanizm TLESR, są zjawiskiem fizjologicznym również u zdrowych starszych dzieci oraz u dorosłych. Nie wymagają one interwencji [1, 2].

Choroba refluksowa przełyku (GERD – gastroesophageal reflux disease) to refluks żołądkowo- przełykowy o znacznym nasileniu, który powoduje objawy zaburzające codzienne funkcjonowanie lub powikłania [1, 2]. Oporną na leczenie chorobę refluksową rozpoznaje się po reakcji na 8-tygodniową optymalna terapię [2].

Refluks krtaniowo-gardłowy (LPR – laryngopharyngeal reflux), nazywany „cichym refluksem” występuje, jeśli dochodzi do cofania treści żołądkowej poza przełyk do części krtaniowej gardła lub/i części ustnej gardła lub nosogardła [3].

Pod kątem chemicznym wyróżniamy refluks kwaśny, słabo-kwaśny oraz słabo-alkaliczny, a pod kątem właściwości fizycznych refluks dzieli się na płynny, gazowy i mieszany. Te właściwości oceniane są podczas pH-metrii z impedancją (MII-pH) [4].

Występuje również nadwrażliwość na refluks (RH – reflux hypersensitivity) – jest to zaburzenie, w którym występują objawy takie jak w GERD, objawy bólowe są bardziej nasilone, niż wskazywałby na to etap rozwoju dziecka, a badania wykazują prawidłowy obraz endoskopowy oraz prawidłową ekspozycję na kwas w przełyku. Zgodnie z Kryteriami Rzymskimi IV (2016) oraz opublikowaną aktualizacją w postaci Kryteriów Rzymskich V nadwrażliwość na refluks należy do grupy zaburzeń osi jelitowo-mózgowej (DGBI – disorders of gut-brain interaction) [5].

Termin ten zastępuje dotychczas używane określenie „czynnościowe zaburzenia przewodu pokarmowego” [6].

Eozynofilowe zapalenie przełyku (EoE – eosinophilic esophagitis) to kluczowe rozpoznanie różnicowe GERD. Jest jednostką przewlekłą, immunologicznie zależną, której objawy istotnie nakładają się na obraz GERD u dzieci: dysfagia, ból w klatce piersiowej, zaklinowanie kęsa pokarmowego, wymioty, brak przyrostu masy ciała, oporność na PPI. Według wspólnego stanowiska AGREE 2018 oraz aktualizacji ESPGHAN PPI-responsive esophageal eosinophilia (PPI-REE) jest obecnie traktowana jako fenotyp EoE, a nie odrębna jednostka. Rozpoznanie EoE wymaga biopsji z górnego i dolnego odcinka przełyku (≥15 eozynofili w polu widzenia o dużym powiększeniu), po wykluczeniu innych przyczyn eozynofilii przełyku. Każde dziecko z opornym na leczenie GERD, nawracającym zaklinowaniem pokarmu lub dysfagią wymaga endoskopii z biopsją w celu wykluczenia EoE [7, 8].

OBJAWY

Objawy kliniczne GERD są bardzo zróżnicowane, w związku z tym obraz kliniczny tej choroby może być wieloraki. Objawy można podzielić na ogólne, przełykowe (typowe) i pozaprzełykowe (atypowe).

Tab. 1. Podział objawów klinicznych GERD [1, 2, 10]

Objawy GERD u niemowląt to przede wszystkim regurgitacje i wymioty, rozdrażnienie, problemy z karmieniem i zaburzenia przyrostu masy ciała [1]. Może wystąpić objaw BRUE (ang. brief resolved unexplained event), niegdyś nazywany ALTE (ang. apparent life-threatening event) – nagłe, trwające poniżej 1 minuty (typowo <30 sek.) u dziecka poniżej 12. m.ż. zaprzestanie oddychania, zwiotczenie ciała, zasinienie lub zblednięcie skóry [9]. Według aktualnych zaleceń AAP (Tieder i wsp., aktualizacja 2024) rutynowe wiązanie BRUE z GERD oraz empiryczna terapia przeciwrefluksowa nie są zalecane – w większości przypadków nie wykazano związku przyczynowego, a leczenie PPI nie zmniejsza ryzyka nawrotu BRUE [10].

Wraz z wiekiem zwiększa się spektrum objawów GERD. Występuje tzw. typowy zespół refluksowy, czyli zgaga oraz regurgitacje i ewentualnie wymioty. Starsze dzieci, które potrafią precyzyjniej opisać swoje dolegliwości, mogą zgłaszać też bóle brzucha, głównie w nadbrzuszu, bóle w klatce piersiowej, zaburzenia połykania czy zaburzenia snu [1, 2, 10].

Objawy LPR są w większości podobne jak GERD, natomiast u niemowląt zwraca uwagę stridor krtaniowy oraz nawracające podgłośniowe zapalenie krtani. U dzieci starszych dla LPR charakterystyczna jest chrypka, kaszel, ból gardła, uczucie przeszkody w gardle i zaleganie wydzieliny oraz nawracające zapalenia płuc [3].

Refluksowy zespół kaszlowy jest jedną z możliwych przyczyn przewlekłego kaszlu. W patogenezie refluksowych objawów z układu oddechowego prawdopodobnie największe znaczenie ma odruch z nerwu błędnego, a sam kaszel sprzyja wystąpieniu kolejnych epizodów refluksu żołądkowo-przełykowego. Kaszel wywołany GERD charakteryzuje się występowaniem w ciągu dnia, w pozycji stojącej, jednak może pojawiać się także w nocy. Wśród chorych na GERD z klasycznymi objawami przełykowymi kaszel zgłasza 6–10% pacjentów, natomiast w populacji chorych z przewlekłym kaszlem niewyjaśnionej etiologii refluks bywa wskazywany jako czynnik współistniejący lub przyczynowy nawet u około 20% przypadków (wytyczne CHEST 2018, aktualizacja ERS 2020) – często bez współistniejących objawów przełykowych [11, 12].

Refluksowy zespół astmatyczny szacowany jest na około 50% chorych na astmę w populacji dorosłych. W populacji pediatrycznej dane są bardziej zróżnicowane (od kilkunastu do nawet kilkudziesięciu procent w różnych pracach). GERD niekorzystnie wpływa na przebieg astmy – nasila lub prowokuje objawy, zwiększa częstość zaostrzeń oraz pogarsza jakość życia. GERD może być też następstwem astmy spowodowanym zwiększoną różnicą ciśnień między brzuchem a klatką piersiową, mikroaspiracją treści żołądkowej lub podrażnieniem nerwu błędnego. Należy jednak podkreślić, że u dzieci z astmą bez współistniejących objawów refluksu empiryczna terapia IPP nie poprawia kontroli astmy (duże RCT, m.in. Holbrook i wsp., 2012 oraz kolejne metaanalizy) – jej stosowanie z tego wskazania nie jest zalecane [13, 14].

Refluksowy zespół zapalenia krtani jest efektem podrażnienia nabłonka krtani przez treść żołądkową, również w mechanizmie refluksu aerozolowego, który zawiera cząsteczki kwasu solnego i pepsyny. Do objawów należy chrypka, chrząkanie, kaszel, uczucie suchości, palenia lub drapania w gardle [14]. Choroba refluksowa przełyku może odpowiadać za nawracające zapalenia błony śluzowej nosa i zatok, zapalenia gardła i ucha środkowego. Nawet u 10% pacjentów, którzy zgłaszają się do laryngologa, objawy mogą być związane z refluksem. U osób z GERD mogą występować problemy stomatologiczne – nadżerki szkliwa zębów (charakterystycznie zlokalizowane na powierzchniach podniebiennych zębów górnych – istotna wskazówka diagnostyczna przy badaniu stomatologicznym), stany zapalne dziąseł, halitoza, choroby przyzębia [14, 15, 16].

GERD może ulegać nasileniu u dzieci z alergią na białka mleka krowiego (ABMK), w szczególności w mechanizmie IgE-niezależnym. U niemowląt objawy ABMK i GERD są często klinicznie nieodróżnialne, dlatego zgodnie z zaleceniami ESPGHAN próba eliminacji białek mleka krowiego stanowi pierwszy krok diagnostyczno-terapeutyczny przed eskalacją diagnostyki w kierunku GERD.

GERD częściej występuje u dzieci z otyłością, wcześniactwem, zaburzeniami neurologicznymi, wrodzonymi wadami serca, wadami przewodu pokarmowego, mukowiscydozą, chorobami śródmiąższowymi płuc, wrodzoną przepukliną przeponową oraz zaburzeniami chromosomalnymi [15, 17, 18].

Do powikłań GERD należą m.in.: zapalenie i owrzodzenie przełyku, zwężenie przełyku, niedokrwistość, zachłystowe zapalenie płuc, przewlekła choroba płuc, przełyk Barreta [19].

ROZPOZNAWANIE

W przypadku ulewania u niemowląt najważniejsze jest wykluczenie obecności objawów alarmowych. Przy ich braku można rozpoznać regurgitacje niemowlęce – dziecko to tzw. rozkoszny ulewacz (happy spitter). Rozpoznania można dokonać wyłącznie na podstawie objawów klinicznych, bez pogłębiania diagnostyki, jeśli u poza tym zdrowego niemowlęcia w wieku od 3 tygodni do ukończenia 12. m.ż. występują co najmniej 2 regurgitacje w ciągu doby przez co najmniej 3 tygodnie, przybiera ono prawidłowo na masie i nie prezentuje objawów alarmowych [1, 2].

Wymioty u dzieci starszych niż 12 miesięcy mogą mieć przyczynę inną niż GERD i warto rozważyć skierowanie do specjalisty [10].

Tab. 2. Objawy alarmowe w chorobie refluksowej [1, 2]

Obecność objawów alarmowych może wskazywać na inną niż GERD przyczynę objawów lub też na powikłania GERD, w tym eozynofilowe zapalenie przełyku, chorobę zapalną jelit, alergię pokarmową lub anatomiczne wady górnego odcinka przewodu pokarmowego [1, 2].

Tab. 3. Badania w kierunku GERD u dzieci zgodnie z zaleceniami ESPGHAN/NASPGHAN (2018) [10]

Tab. 4. Aktualne kryteria rozpoznania GERD wg Lyon Consensus 2.0 (2024) [20]

W populacji pediatrycznej kryteria Lyon 2.0 powinny być stosowane z ostrożnością – normy i wartości referencyjne dla zaawansowanych parametrów impedancji, MNBI i PSPW, są wciąż walidowane dla dzieci [20].

DIAGNOSTYKA REFLUKSU KRTANIOWEGO

Wskaźnik refluksowy RSI (Belafsky, 2002) został opracowany i walidowany dla populacji dorosłych. Badania (m.in. Simons i wsp., 2008) dowodzą, że „dorosłe” narzędzia słabo korelują z obiektywnymi wykładnikami refluksu u dzieci.

Obecnie w populacji pediatrycznej wykorzystuje się zwalidowane kwestionariusze objawowe, m.in. I-GERQ-R oraz PGSQ, opierające się na 7-dniowym okresie oceny. Należy jednak podkreślić, że ze względu na nieswoisty charakter o...