Przewlekła niewydolność serca – aktualne spojrzenie na diagnostykę i leczenie

Definicja niewydolności serca

Niewydolność serca (ang. heart failure – HF) jest zespołem klinicznym, który obejmuje typowe objawy podmiotowe, takie jak duszność, zmęczenie i obrzęki, oraz objawy przedmiotowe, np. podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych czy trzeszczenia nad polami płucnymi (Tab. 1). Nieprawidłowości w strukturze i/lub funkcji mięśnia sercowego prowadzą do podwyższonego ciśnienia wewnątrzsercowego oraz zmniejszenia pojemności minutowej serca w spoczynku lub pod wpływem obciążenia. Precyzyjne zdefiniowanie niewydolności serca często jest problematyczne. Opublikowana w 2021 roku uniwersalna definicja HF podkreśla istotę schorzenia: powiązanie objawów z ich przyczyną tkwiącą w zaburzeniu budowy lub funkcji serca.

Tab. 1. Objawy podmiotowe i przedmiotowe niewydolności serca

Niewydolność serca jest rosnącym problemem epidemiologicznym charakteryzującym się wysoką zachorowalnością i śmiertelnością. Szacuje się, że na całym świecie cierpi na nią ok. 26 milionów osób, co przyczynia się do wzrostu kosztów opieki zdrowotnej, ograniczenia funkcjonowania oraz znacząco obniża jakość życia chorych. Diagnoza i skuteczne leczenie choroby są niezbędne w celu zapobiegania ponownym hospitalizacjom, zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności oraz poprawy wyników leczenia pacjentów. Celem leczenia HF jest również zmniejszenie objawów niewydolności serca, w szczególności męczliwości, a także poprawa jakości życia oraz codziennego funkcjonowania.

Etiologia i klasyfikacja niewydolności serca

W krajach rozwiniętych dominującymi przyczynami HF są przewlekły zespół wieńcowy oraz nadciśnienie tętnicze. Do innych przyczyn należą wady zastawkowe, arytmie, kardiomiopatie, toksyczne uszkodzenie mięśnia sercowego, wrodzone wady serca, uszkodzenie serca związane z zakażeniem wirusowym lub bakteryjnym, stosowanie chemioterapii lub radioterapii skierowanej na klatkę piersiową, choroby wsierdzia i osierdzia, choroby autoimmunologiczne oraz choroby nerwowo-mięśniowe.

Klasyfikacja niewydolności serca opiera się na ocenie frakcji wyrzutowej lewej komory (ang. left ventricular ejection fraction – LVEF) (Tab. 2). W aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) wyróżnia się trzy główne fenotypy HF. Pierwszym z nich jest niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (ang. heart failure with reduced ejection fraction – HFrEF), którą definiuje się jako LVEF ≤ 40%. Drugim fenotypem jest niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (ang. heart failure with preserved ejection fraction – HFpEF), gdzie LVEF wynosi ≥ 50%. Rozpoznanie HFpEF wymaga dodatkowo obiektywnych dowodów na istnienie nieprawidłowości strukturalnych lub czynnościowych serca oraz podwyższonego stężenia peptydów natriuretycznych w osoczu. Trzecim fenotypem jest niewydolność serca z łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory (ang. heart failure with midly reduced ejection fraction – HFmrEF), którą definiuje się jako LVEF w zakresie 41–49%. Ta kategoria została wprowadzona, aby ułatwić diagnostykę i terapię, ponieważ wydaje się, że obraz kliniczny i rokowanie tej grupy chorych są bardziej zbliżone do HFrEF.

W wytycznych ESC dotyczących niewydolności serca wprowadzono nową kategorię: niewydolność serca z poprawioną frakcją wyrzutową lewej komory (HFimpEF). Rozpoznanie HFimpEF ustala się, gdy wyjściowo pacjent manifestował HFrEF (LVEF ≤ 40%), jednak po włączeniu specyficznego leczenia LVEF zwiększyła się o ≥ 10% w stosunku do wartości wyjściowej i wynosi obecnie > 40%.

Tab. 2. Klasyfikacja pacjentów z niewydolnością serca na podstawie wartości frakcji wyrzutowej lewej komory

HF – niewydolność serca, HFrEF – niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową, HFmrEF – niewydolność serca z łagodnie obniżoną frakcją wyrzutową, HFpEF – niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową, HFimpEF – niewydolność serca z poprawą frakcji wyrzutowej, LVEF – frakcja wyrzutowa lewej komory.

Oprócz klasyfikacji opartej na LVEF, niewydolność serca jest oceniana również na podstawie klasyfikacji czynnościowej Nowojorskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ang. New York Heart Association – NYHA), która ocenia nasilenie objawów oraz zdolność do aktywności fizycznej pacjentów (Tab. 3). Klasa I oznacza brak ograniczeń w aktywności fizycznej, klasa II niewielkie ograniczenie aktywności fizycznej, klasa III znaczne ograniczenie aktywności fizycznej, a klasa IV niemożność przeprowadzenia jakiejkolwiek aktywności fizycznej bez dyskomfortu, przy czym objawy niewydolności serca mogą być obecne nawet w spoczynku.

Tab. 3. Klasyfikacja niewydolności serca według New York Heart Association (NYHA)