Skuteczność magnezu zaczyna się od dawki – dlaczego mniej działa lepiej

Historia z życia codziennego: pacjent przy okienku w aptece prosi „o magnez, ten najsilniejszy”. Farmaceuta ma tylko chwilę na podjęcie dobrej decyzji. Może podać preparat z dawką 400 miligramów jonów magnezu w dziennej dawce (2 x 200 mg). Może też zadać dwa pytania, które zmienią tę rozmowę.

Druga ścieżka jest mniej oczywista, bo intuicyjnie pacjenta i farmaceutę popychają liczby na etykiecie. Większa liczba znaczy więcej, więc wybór preparatu „Forte” wydaje się logiczny.

W tym artykule pokazuję, dlaczego taka metoda zawodzi. Zaczynamy.

Niedobór magnezu w polskiej populacji jest powszechny, chociaż często ignorowany

Dane Narodowego Programu Zdrowia z lat 2017–2020 wskazują, że średnie dzienne spożycie magnezu wśród osób w wieku 19–64 lat wynosi 309 mg, podczas gdy zalecane dzienne spożycie (RDA) wynosi 400–420 mg dla mężczyzn i 310–320 mg dla kobiet [1, 2].

Realna luka, którą suplementacja musi uzupełnić, mieści się w przedziale 40–80 mg na dobę.

U osób w wieku 65 lat i starszych luka jest większa (66–139 mg dziennie) ze względu na spadającą zawartość magnezu w diecie i zmniejszoną sprawność wchłaniania jelitowego.

Tabela 1. Spożycie magnezu w polskiej populacji vs zalecane dzienne spożycie (RDA)

Źródło: Normy Żywienia dla Populacji Polski 2024 [1]; Narodowy Program Zdrowia 2017–2020 (WUM) [2]. Niedobór magnezu w diecie stwierdzono u 53% Polaków w wieku 19–64 lat (58% mężczyzn, 47% kobiet) oraz u 70,3% osób w wieku 65 lat i starszych [2].

Z tym matematycznym kontekstem trudno pogodzić rynkową ofertę. Preparaty „Forte” zawierają w jednej tabletce sto miligramów jonów magnezu, a niektóre suplementy nawet czterysta miligramów. To nawet dziesięciokrotne przekroczenie realnej dziennej „luki” w jednorazowej dawce magnezu.

Pytanie brzmi: Czy ta dawka faktycznie jest pięciokrotnie skuteczniejsza niż 48 mg w jednej tabletce? Klasyczne badanie Fine i wsp. z 1991 r. oraz najnowsza metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych w nadciśnieniu tętniczym z 2025 r. odpowiadają zgodnie: nie [3, 4].

Większa dawka jednorazowa nie generuje proporcjonalnie większego efektu klinicznego.

Przeciwnie – uruchamia mechanizmy farmakokinetyczne, które mogą tę dawkę zmarnować, a nawet pogłębić inne niedobory mikroelementów.

Rola magnezu w organizmie – powrót do podstaw

Magnez jest kofaktorem ponad sześciuset zidentyfikowanych reakcji enzymatycznych [5]. Niemal cała energia komórkowa funkcjonuje w postaci kompleksu Mg-ATP. Bez magnezu cząsteczka ATP nie jest biologicznie aktywna. Magnez stabilizuje trójwymiarowe struktury kwasów nukleinowych, warunkuje sprawność pompy sodowo-potasowej, reguluje napięcie ścian naczyń jako fizjologiczny antagonista kanałów wapniowych i moduluje transmisję synaptyczną przez blokadę receptora N-metylo-D-asparaginianowego (NMDA) [5, 6]. Skala działania tłumaczy, dlaczego niedobór magnezu nie objawia się jednym specyficznym problemem (jak często widzimy w powszechnym przekazie marketingowym), lecz mieszanką niespecyficznych dolegliwości: od skurczów mięśniowych, przez drażliwość, po zaburzenia rytmu serca.

Całkowita pula magnezu w organizmie dorosłego człowieka wynosi 20–35 g. Ponad 99% znajduje się wewnątrzkomórkowo: 60–65% w kościach, 34–39% w mięśniach i tkankach miękkich, natomiast mniej niż 1% występuje pozakomórkowo, w tym około 100 mg we krwi [5, 6].

Stężenie surowicze mieści się w zakresie 0,7–1,1 mmol/l. Stąd ważna pułapka diagnostyczna: organizm utrzymuje stężenie surowicze w granicach normy kosztem rezerw kostnych nawet przy zaawansowanym niedoborze tkankowym. Rutynowy pomiar stężenia magnezu bywa więc diagnostycznie mylący, a obecność prawidłowych wyników morfologii nie wyklucza klinicznie istotnego niedoboru [6, 7].

Fizjologia wchłaniania

Magnez wchłania się przede wszystkim w jelicie cienkim, głównie w dystalnej części jelita czczego i w jelicie krętym, niewielka część wchłaniania zachodzi też w okrężnicy [5, 8].

Co istotne, w żołądku, gdzie pH wynosi 1,5–3,5, magnez nie jest wchłaniany, ponieważ środowisko kwaśne ułatwia jonizację soli magnezowych. Wolne jony magnezu uwolnione na tym etapie podrażniają błonę śluzową żołądka i tworzą nierozpuszczalne kompleksy z fitynianami i szczawianami obecnymi w treści pokarmowej. Zatem z punktu widzenia farmakokinetyki magnez uwolniony w żołądku to magnez stracony jeszcze przed dotarciem do miejsca wchłaniania.

Wchłanianie magnezu w jelicie cienkim odbywa się dwiema niezależnymi drogami [5, 8].

Pierwsza, dominująca ilościowo (ok. 90% całości), to transport paracelularny – pasywna dyfuzja przez przestrzenie międzykomórkowe regulowana białkami claudin-2 i claudin-12. Mechanizm jest niespecyficzny i zależy od gradientu stężeń, co oznacza, że im wyższe stężenie magnezu w świetle jelita, tym szybsza dyfuzja.

Druga droga to transport transcelularny. Jest to aktywne pompowanie magnezu do enterocytu przez kanały TRPM6 i TRPM7 zlokalizowane na błonie szczytowej, a następnie przez błonę bazolateralną przy udziale Na⁺/Mg²⁺ kodowanego przez CNNM4. Szlak transcelularny jest selektywny, regulowany hormonalnie (insulina, naskórkowy czynnik wzrostu EGF) i (przy wysokich dawkach) saturowany [5, 8, 9].

Wchłanianie magnezu jest dodatkowo modulowane przez skład codziennej diety pacjenta.

Białka, średniołańcuchowe trójglicerydy oraz węglowodany niestrawne (inulina, galaktooligosacharydy, mannitol, laktuloza) zwiększają biodostępność magnezu, częściowo przez wpływ na fermentację bakteryjną w okrężnicy, która obniża pH treści jelitowych [8, 10].

Najnowszy przegląd Stumpff i Manneck (2025) wskazuje, że fermentacja błonnika może podnieść udział wchłaniania okrężniczego z około 10% do 30% całości [10]. Po stronie hamującej wchłanianie magnezu dominują fityniany (dieta bogatobłonnikowa), szczawiany (zielone warzywa liściaste), błonnik niefermentowany oraz wysokie farmakologiczne dawki wapnia, fosforu, żelaza, miedzi, manganu i cynku [8].

Konsekwencja praktyczna tych mechanizmów jest dwojaka.

Po pierwsze, miejsce uwolnienia substancji czynnej ma bezpośrednie znaczenie kliniczne – jelito cienkie, nie żołądek.

Po drugie, szlak transcelularny TRPM6/TRPM7 może zostać wysycony przy wysokich dawkach jednorazowych, co prowadzi do paradoksu, który jest najważniejszym punktem tego artykułu.

Paradoks dawki, czyli dlaczego więcej nie znaczy lepiej

Procent wchłaniania magnezu jest odwrotnie proporcjonalny do dawki jednorazowej. Klasyczne badanie Fine i wsp. (1991, „J Clin Invest.”) wykazało, że przy dawce 36 mg jonów magnezu wchłania się w 65% podanej ilości, podczas gdy przy dawce 973 mg wchłania się już jedynie 11% [3].

Zależność ma charakter logarytmiczny i pozostaje punktem odniesienia dla farmakokinetyki magnezu od ponad trzech dekad.

Tabela 2. Wchłanianie magnezu w zależności od dawki jednorazowej

Źródło: dane oryginalne – Fine KD i wsp. (1991) [3]; pozostałe wartości ekstrapolowane na podstawie udokumentowanej zależności logarytmicznej (Schuchardt i Hahn 2017) [8].

Tabela 2 pokazuje smutną matematyczną prawdę, którą rynek preparatów magnezu konsekwentnie ignoruje.

Pula magnezu, która jest realnie wchłaniania przy 50 mg w jednorazowej dawce to około 27 mg. Przy 400 mg to TYLKO około 60 mg. Różnica w efekcie końcowym wynosi około dwukrotności. Cała niewchłonięta reszta kierowana jest do jelita grubego i rośnie z 22 mg do 340 mg, czyli ponad piętnastokrotnie. Pacjent kupujący „Forte” płaci za bezużyteczny nadmiar i ryzykuje jego farmakologiczne konsekwencje.

Co ciekawe, najnowsze metaanalizy potwierdzają zasadę „brak dose-response” w danych klinicznych.

Argeros i wsp. („Hypertension”, 2025) zsumowali 38 randomizowanych badań kontrolowanych obejmujących 2709 osób, z medianą dawki 365 mg/d magnezu. Suplementacja obniżała ciśnienie skurczowe o 2,81 mm Hg, a rozkurczowe o 2,05 mm Hg, jednak autorzy nie wykazali zależności dawka-odpowiedź [4]. U pacjentów z niedoborem magnezu leczonych już lekami hipotensyjnymi efekt był znacznie silniejszy: spadek SBP o 7,68 mm Hg i DBP o 4,75 mm Hg.

Wskazuje to, że największą korzyść z suplementacji odnoszą ci, którzy magnez tracą najbardziej, a nie ci, którym podaje się najwyższe dawki. Behers i wsp. („Nutrients”, 2024) idą krok dalej – dawki nieprzekraczające 360 mg/d obniżają SBP o 3,03 mm Hg, a leczenie trwające dłużej niż trzy miesiące daje spadek 4,31 mm Hg [11].

Wniosek? Niższe dawki, podawane częściej i stosowane dłużej dają lepsze rezultaty.

Tabela 3. Wybrane metaanalizy suplementacji magnezem w nadciśnieniu tętniczym (2024–2025)

*SBP (ciśnienie skurczowe), DBP (ciśnienie rozkurczowe), b.d. (brak danych), b.i.s. (brak istotności statystycznej)

Pojawia się zatem pytanie: Co dzieje się z magnezem, którego pacjent nie wchłonął?

Niewchłonięte jony magnezu pozostają w świetle jelita grubego jako substancja osmotycznie aktywna. Przyciągają wodę ze ściany jelita, rozrzedzają treść i przyspieszają perystaltykę. Skutek kliniczny to biegunka osmotyczna.

Wytyczne American Gastroenterological Association i American College of Gastroenterology z 2023 r. rekomendują tlenek magnezu jako lek przeczyszczający w przewlekłym idiopatycznym zaparciu [13]. Ten sam związek, który firmy oferują pacjentom jako „suplement uzupełniający”, w wytycznych klinicznych funkcjonuje jako środek przeczyszczający.

Wtórnym skutkiem przyspieszonego pasażu jest upośledzone wchłanianie żelaza, cynku, wapnia i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Pacjent stosujący wysokie dawki magnezu może w rzeczywistości pogłębić niedobory innych mikroelementów.

Forma chemiczna, czyli które formy magnezu działają?

O skuteczności preparatu magnezowego decydują trzy parametry chemiczne soli: rozpuszczalność w treści pokarmowej, sprawność transportu przez barierę jelitową i tolerancja gastrologiczna. Sole nieorganiczne (tlenek, węglan, chlorek) mają niską biodostępność, na poziomie 4–16% [7, 8]. Sole organiczne (cytrynian, asparaginian, glukonian, mleczan) wykazują zadowalającą biodostępność i lepszą tolerancję przy długoterminowej suplementacji. Schuchardt i Hahn (2017) zaznaczają jednak ważny niuans interpretacyjny: typ soli sam w sobie ma mniejsze znaczenie niż dawka i wyjściowy status magnezu pacjenta [8].

Zatem wybór odpowiedniego preparatu magnezu to optymalizacja, a nie cudowne rozwiązanie problemu.

Tabela 4. Porównanie preparatów magnezu

Źródła: Jabłecka i wsp., 2011 [7]; Jędrzejek i wsp., 2021 [6]; Schuchardt i Hahn, 2017 [8]; Walker i wsp., 2003 [14]; Chang i wsp., 2023 [13].

Ciekawą formą jest mleczan magnezu, który wymaga oddzielnej dyskusji.

Mleczan magnezu to organiczna sól kwasu mlekowego, naturalnego metabolitu pośrednictwa cyklu Krebsa, obecnego fizjologicznie w ludzkich tkankach. Mleczan ma wysoką biodostępność, sięgającą 50% u pacjentów z wyjściowym niedoborem oraz niskie ryzyko drażnienia błony śluzowej żołądka i jelit [6, 7].

W przeciwieństwie do cytrynianu w wysokich dawkach, mleczan nie wykazuje istotnego efektu osmotycznego, co czyni go bezpiecznym wyborem do suplementacji długoterminowej. W polskim obrocie aptecznym mleczan magnezu funkcjonuje jako składnik kilku zarejestrowanych leków, najczęściej w połączeniu z chlorowodorkiem pirydoksyny (witaminą B₆).

Standardowa zawartość to 470 mg dwuwodnego mleczanu magnezu (odpowiadająca 48 mg jonów Mg²⁺) oraz 5 mg pirydoksyny w jednej tabletce.

Drugą formą, o której warto wspomnieć, jest popularny diglicynian magnezu, czyli chelat aminokwasowy, który pojawia się w dyskusjach jako forma „nowoczesna”.

Faktycznie, pod względem biochemicznym jest stabilny i dobrze tolerowany, jednak problem leży gdzie indziej. Ponad 99% dostępnych w Polsce preparatów diglicynianu funkcjonuje w obrocie jako suplementy diety, nie leki OTC. Suplement diety jest w polskim prawodawstwie traktowany jako środek spożywczy. Nie wymaga się od producenta udokumentowanej stabilności substancji czynnej, zgodności z normami Dobrej Praktyki Wytwarzania (GMP) ani pełnego dossier rejestracyjnego CTD. Tolerancja zawartości deklarowanego składnika sięga w praktyce od −20% do +45%.

Dla pacjenta przyjmującego preparat przez miesiące lub lata różnica między ±5% (norma farmakopealna dla leku) a ±45% (rzeczywistość suplementu) staje się klinicznie istotna.

To nie jest argument ideologiczny przeciw chelatom, tylko zarządzanie przewlekłym ryzykiem terapeutycznym.

Technologia uwalniania – czy kapsułka robi różnicę?

Wybór preparatu magnezu decyduje o tym, co teoretycznie może zostać wchłonięte.

Technologia uwalniania decyduje o tym, gdzie i kiedy substancja czynna pojawi się w przewodzie pokarmowym. Tabletka powlekana standardową, niedojelitową otoczką ulega rozpuszczeniu w soku żołądkowym. Wolne jony magnezu uwolnione przy pH 1,5–3,5 podrażniają błonę śluzową, co ma znaczenie kliniczne u pacjentów z chorobą wrzodową, refluksem żołądkowo-przełykowym lub stosujących inhibitory pompy protonowej. Dodatkowo magnez uwolniony przedwcześnie tworzy nierozpuszczalne kompleksy z fitynianami z pełnoziarnistych zbóż i szczawianami z zielonych warzyw, których organizm nie wchłonie [8, 15].

Tabletki dojelitowe wykorzystują kopolimery kwasu metakrylowego znane pod nazwą handlową Eudragit. Najczęściej stosowanym typem dla preparatów magnezu jest Eudragit L 30 D-55 (lub L 100-55), polimer nierozpuszczalny w środowisku kwaśnym o pH poniżej 5,5, ulegający rozpuszczeniu przy pH wyższym, charakterystycznym dla treści jelitowej [15]. Mechanizm Eudragitu działa dwuetapowo. W żołądku otoczka pozostaje nienaruszona, chroniąc błonę śluzową przed kontaktem z wolnymi jonami magnezu i zapobiegając przedwczesnemu uwolnieniu. W dwunastnicy i początku jelita czczego, gdzie pH wzrasta powyżej 5,5, otoczka rozpuszcza się, a substancja czynna jest uwalniana w obszarze najwyższej gęstości aktywnych kanałów TRPM6 i optymalnej przepuszczalności paracelularnej.

Pojawia się zatem pytanie: Czy ta technologia faktycznie przekłada się na wymierną różnicę farmakokinetyczną?

Bezpośrednie porównanie in vitro przeprowadzone w polskim Zakładzie Farmacji Klinicznej w 2001 r. odpowiada jednoznacznie [16]. Masiakowski porównał uwalnianie substancji czynnych z dwóch preparatów handlowych zawierających identyczny skład aktywny: 470 mg mleczanu magnezu (48 mg jonów Mg²⁺) oraz 5 mg chlorowodorku pirydoksyny w jednej tabletce. Pierwszy preparat (Magvit, GSK) miał formę powlekaną dojelitowo, drugi (Magne B₆, Sanofi-Synthelabo) powlekaną niedojelitową. Test farmakopealny dwufazowy oddawał warunki żołądkowe (0,1 M HCl, 60 min, 37°C) oraz jelitowe (bufor cytrynianowy o pH 6,8, 60 min, 37°C). Wyniki przedstawia tabela 5.

Tabela 5. Uwalnianie magnezu i pirydoksyny z preparatu dojelitowego vs. powlekanego niedojelitowego

Źródło: Masiakowski J., „Terapia i Leki” 2001/XXIX/LI/5, 34–37 [16].

Z preparatu dojelitowego do środowiska jelitowego uwolniono praktycznie całość substancji czynnej (103% magnezu i 96,7% pirydoksyny) przy zerowym uwolnieniu w fazie żołądkowej. Natomiast z preparatu powlekanego niedojelitowego do środowiska żołądkowego uwolniło się 70,6% magnezu i 76,5% pirydoksyny, a do środowiska jelitowego dotarło jedynie 15,7% magnezu i 22,2% pirydoksyny.

Tabletka dojelitowa dostarczyła do miejsca wchłaniania około 6-krotnie więcej magnezu niż tabletka powlekana niedojelitowa o identycznym składzie aktywnym. To jeden z nielicznych dowodów head-to-head dla preparatów magnezowych w polskim piśmiennictwie aptecznym.

Witamina B₆ – dlaczego to nie tylko dodatek na etykiecie

Obecność pirydoksyny w preparatach magnezowych bywa traktowana jako element marketingowy. Jest to uproszczenie, które należy skorygować.

Witamina B₆ w aktywnej biologicznie formie fosforanu pirydoksalu (PLP) bezpośrednio uczestniczy w transporcie jonów magnezu przez błony komórkowe i wpływa na aktywność błonowych ATP-az odpowiedzialnych za transport kationów do wnętrza miocytów i komórek nerwowych [16, 17]. Dodatkowo PLP redukuje wydalanie magnezu przez cewki nerkowe, ograniczając straty, zanim w ogóle dojdzie do tkanek docelowych. Wpływ zatem jest dwukierunkowy: pirydoksyna wspomaga zarówno wchłanianie magnezu, jak i jego retencję wewnątrzkomórkową.

Standardowa dawka 5 mg chlorowodorku pirydoksyny w preparatach Mg + B₆ jest dawką fizjologiczną. Próg ryzyka neuropatii obwodowej opisywany w literaturze toksykologicznej dotyczy długoterminowego stosowania dawek przekraczających 200 mg na dobę. Pacjent przyjmujący cztery tabletki preparatu po 5 mg pirydoksyny otrzymuje około 20 mg preparatu na dobę – dziesięciokrotnie poniżej wartości progowej. Argument bezpieczeństwa dla rozmowy z pacjentem jest jednoznaczny – dawka fizjologiczna pirydoksyny w połączeniu z magnezem nie generuje istotnego ryzyka toksykologicznego.

Lek czy suplement – co wybrać?

Czwartym wymiarem skutecznej farmakoterapii jest status regulacyjny preparatu. Lek OTC podlega rygorom prawa farmaceutycznego – wymagane jest pełne dossier rejestracyjne CTD obejmujące dokumentację chemiczno-farmakologiczno-kliniczną, udokumentowaną stabilność substancji czynnej, zgodność produkcji z normami GMP oraz odpowiedzialność prawną podmiotu odpowiedzialnego. Tolerancja zawartości aktywnego składnika mieści się w granicach farmakopealnych ±5–10%. Suplement diety jest traktowany jako środek spożywczy w ramach ustawy o bezpieczeństwie żywności i żywienia. Nie wymaga się dowodu farmakokinetycznego ani spełnienia rygorów GMP. W rzeczywistości rynkowej zawartość aktywnego składnika w suplemencie potrafi odbiegać od deklaracji etykiety od −20% do +45% [6].

Tabela 6. Lek OTC vs. suplement diety – różnice regulacyjne

Dla pacjenta przyjmującego preparat magnezu doraźnie różnica między lekiem a suplementem może wydawać się akademicka, jednak w przypadku pacjenta stosującego suplementację długoterminowo (kobiety w ciąży, pacjenci z cukrzycą, osoby starsze, osoby stosujące IPP) jest to różnica klinicznie istotna. Lek gwarantuje, że zadeklarowana dawka rzeczywiście znajduje się w tabletce, że profil uwalniania jest powtarzalny między seriami produkcyjnymi, że stabilność substancji czynnej została udokumentowana. Rekomendacja preparatu w formie leku to nie wybór ideologiczny, ale świadome zarządzanie ryzykiem terapeutycznym.

Pacjenci szczególnego ryzyka, czyli kogo spotykamy w aptece

Pacjenci stosująco długoterminowo inhibitory pompy protonowej stanowią najliczniejszą grupę ryzyka niedoborów magnezu, którą będą spotykać pracownicy aptek.

Mechanizm działania IPP jest złożony i opisany szczegółowo w niedawnym polskim przeglądzie autorstwa Bobrowicz i wsp. („Endokrynol Pol.”, 2024) [18]. Inhibitory pompy protonowej podnoszą pH w żołądku, a przewlekle również w jelitach, co zaburza dysocjację soli magnezowych i ogranicza aktywny transport transcelularny przez kanały TRPM6/TRPM7. Skutkiem jest utrata jonów magnezu, która odblokowuje kanał ROMK w cewkach nerkowych. Wzrasta utrata potasu z moczem i rozwija się hipokaliemia oporna na suplementację doustną. Równocześnie spadek poziomu jonów magnezu hamuje wydzielanie parathormonu poprzez aktywację receptora wykrywającego wapń (CASR), co skutkuje hipokalcemią również oporną na suplementację. Eksperymentalne dane Suksridechacin i wsp. (2020) wskazują, że 12–24 tygodnie podawania omeprazolu redukuje wchłanianie magnezu w dwunastnicy o 81,86%, a w jelicie czczym o 70,59% [19]. Krótkoterminowa terapia inhibitorami pompy protonowej nie zaburza istotnie homeostazy magnezu. Zjawisko to rozwija się dopiero przy długoterminowym stosowaniu [20]. Dla praktyki farmaceutycznej oznacza to, że pacjent stosujący IPP od kilku tygodni ma inny profil ryzyka niż pacjent stosujący ten lek od kilku lat.

Pacjenci z cukrzycą typu 2 to kolejna grupa, którą farmaceuta spotyka niemal codziennie. Hiperglikemia i glukozuria powodują nerkową utratę magnezu poprzez osmotyczną diurezę. Niedobór magnezu jest u tych pacjentów istotnie powiązany z gorszą kontrolą glikemii: badanie Santos i wsp. (2023) przeprowadzone na 147 pacjentach z T2DM wykazało, że niedobór magnezu zwiększa szansę podwyższonego HbA1c niemal sześciokrotnie [21].

Większe badanie Luo i wsp. (2024) na 1694 osobach potwierdziło istotną negatywną korelację między magnezem w surowicy a HbA1c (r = −0,29) oraz HOMA-IR [22]. Towarzystwo Association for Magnesium Research rekomenduje pacjentom z cukrzycą typu 2 dawkę 240–480 mg magnezu na dobę, najlepiej w dawkach podzielonych [6].

Zwiększone zapotrzebowanie na magnez występuje również u osób w wieku podeszłym, u sportowców tracących magnez z potem (przy intensywnym treningu nawet 10–20% dziennej podaży), u kobiet w ciąży i karmiących (RDA 360–400 mg/d) oraz u pacjentów eksponowanych na przewlekły stres. Pickering i wsp. („Nutrients”, 2020) we współpracy z prof. Bieńkowskim z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego opisują zjawisko jako sprzężenie zwrotne: niedobór magnezu zwiększa podatność na stres, a stres zwiększa zapotrzebowanie na magnez, co pogłębia niedobór [23]. W przypadku zaburzeń psychicznych warto zachować ostrożność interpretacyjną. Wytyczne World Federation of Societies of Biological Psychiatry oraz Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments z 2022 r. nie rekomendują magnezu w monoterapii unipolarnej depresji, choć badania obserwacyjne wskazują na korelację niskiego spożycia magnezu z zaburzeniami nastroju [24].

Opis przypadku klinicznego

Pacjentka P.M, lat 57, zgłosiła się do gabinetu dietetycznego w roku 2024 z dolegliwościami opisanymi poniżej. Dane zostały zanonimizowane, pacjentka wyraziła zgodę na publikację opisu przypadku w celach edukacyjnych.

Wywiad lekowy ujawnił przewlekłe stosowanie pantoprazolu w dawce 40 mg/d od trzech lat (z powodu choroby refluksowej żołądka) oraz hydrochlorotiazydu w dawce 12,5 mg/d (z powodu nadciśnienia tętniczego pierwszego stopnia). Pacjentka deklarowała ponadto rozpoznaną nietolerancję laktozy potwierdzoną wcześniej testem oddechowym oraz obecność Helicobater pylori, potwierdzoną testem ureazowym. Bezpośrednim powodem konsultacji była prośba o pomoc w doborze „silniejszego” preparatu magnezu, ponieważ stosowany od dwóch miesięcy preparat zawierający cytrynian magnezu w dawce 100 mg jonów Mg²⁺ na tabletkę („Forte”) wywoływał nawracające biegunki o charakterze osmotycznym (2–3 epizody tygodniowo). Mimo regularnego przyjmowania czterech tabletek na dobę pacjentka nadal zgłaszała objawy niedoboru magnezu: nawracające skurcze łydek (głównie w nocy), drażliwość, problemy ze snem.

Analiza profilu pacjentki ujawniła cztery nakładające się problemy farmakoterapeutyczne. Po pierwsze, jednoczesne stosowanie inhibitora pompy protonowej i diuretyku tiazydowego (dwóch leków sprzyjających generowaniu niedoborów magnezu w odmiennych mechanizmach: zaburzone wchłanianie jelitowe vs. zwiększone wydalanie nerkowe). Po drugie, dawka cytrynianu magnezu wynosząca 400 mg jonów Mg²⁺ na dobę przy realnej luce wynoszącej dla kobiet około 40 mg na dobę, co dziesięciokrotnie przekracza fizjologiczne zapotrzebowanie i przy wysokich dawkach jednorazowych cytrynianu generuje efekt osmotyczny tłumaczący nawracające biegunki. Po trzecie, preparat „Forte” zawierał laktozę jako substancję pomocniczą, w ilości przekraczającej 50 mg na tabletkę, co przy czterech tabletkach na dobę dawało ekspozycję ponad 200 mg laktozy – wartość zbliżoną do progu wywołującego objawy u osób z niedoborem laktazy. Po czwarte, paradoks dawki: przy jednorazowych dawkach rzędu 100 mg jonów magnezu wchłanianie spada do około 30%, więc realna pula przyswojona była niższa niż sugerowała etykieta.

Pacjentce zarekomendowano zmianę preparatu na lek zawierający 48 mg jonów magnezu pochodzących z mleczanu (dwuwodny mleczan magnezu 470 mg) oraz 5 mg chlorowodorku pirydoksyny w postaci tabletki dojelitowej, dostępny w obrocie aptecznym bez recepty.

Zaproponowany schemat dawkowania: dwie tabletki dwa razy na dobę (rano i wieczorem, z posiłkiem, popijając szklanką wody), co odpowiada łącznej dziennej dawce 192 mg jonów Mg²⁺ rozłożonej na dawki podzielone. Wybór uzasadniono pacjentce trzema argumentami: mleczan nie wywołuje efektu osmotycznego charakterystycznego dla wysokich dawek cytrynianu; tabletka dojelitowa pomija problem podwyższonego pH żołądkowego u pacjentki stosującej inhibitor pompy protonowej; preparat nie zawiera laktozy.

W zaleceniu pisemnym dla pacjentki zwrócono uwagę, aby przy zakupie potwierdziła w aptece skład preparatu (mleczan, postać dojelitowa, brak laktozy), co stanowi punkt styku z opieką farmaceutyczną. Zalecono kontrolne oznaczenie magnezu w surowicy po czterech tygodniach oraz wprowadzenie do diety produktów bogatych w magnez (kasza gryczana, pestki dyni, gorzka czekolada, otręby pszenne).

W kontroli przeprowadzonej po czterech tygodniach pacjentka zgłosiła ustąpienie biegunek już w pierwszym tygodniu leczenia. Skurcze łydek zredukowały się do epizodycznych w drugim tygodniu. W czwartym tygodniu pacjentka zgłosiła subiektywną poprawę jakości snu i ustąpienie drażliwości. Stężenie magnezu w surowicy wzrosło z 0,65 mmol/l (dolna granica normy) do 0,81 mmol/l (środek zakresu referencyjnego).

Pacjentka po wizycie kontrolnej nadal kontynuuje wskazaną terapię bez zmian w dawkowaniu. Ze względu na trwające leczenie inhibitorem pompy protonowej i diuretykiem tiazydowym zalecono kontrolę stężenia magnezu co sześć miesięcy.

Dyskusja

Przedstawiony przypadek to typowy mechanizm niedoboru magnezu indukowanego inhibitorem pompy protonowej, pogłębiony przez nieoptymalny dobór preparatu uzupełniającego. Każdy z trzech komponentów interwencji farmaceutycznej znajduje uzasadnienie w piśmiennictwie. Zmiana cytrynianu na mleczan adresowała efekt osmotyczny wysokich dawek cytrynianu udokumentowany w wytycznych dotyczących leków przeczyszczających [13] oraz lepszą tolerancję mleczanu jako neutralnej osmotycznie soli organicznej [7, 8]. Zmiana formy powlekanej na dojelitową rozwiązywała problem podwyższonego pH żołądka u pacjentki stosującej inhibitor pompy protonowej. Potwierdza to bezpośrednie porównanie farmakopealne Masiakowskiego [16] oraz mechanizm działania otoczek pH-zależnych Eudragit [15]. Zmniejszenie dawki jednorazowej z 100 mg do 48 mg, przy podziale na dawki częstsze, korespondowało z zasadą paradoksu dawki opisaną przez Fine i wsp. [3] oraz potwierdzoną w najnowszych metaanalizach klinicznych [4, 11].

Skala problemu w polskiej praktyce farmaceutycznej jest duża. Inhibitory pompy protonowej należą do najczęściej przepisywanych leków na świecie i są nadużywane długoterminowo bez uzasadnionego wskazania [25]. Diuretyki tiazydowe stanowią podstawę leczenia nadciśnienia tętniczego u milionów pacjentów. Według cytowanych wcześniej danych Narodowego Programu Zdrowia [2] ponad połowa Polaków w wieku produkcyjnym nie pokrywa zapotrzebowania na magnez z dietą. Każdy z tych czynników zwiększa prawdopodobieństwo, że pacjent pojawiający się przy okienku z prośbą o magnez znajduje się na pograniczu klinicznie istotnej hipomagnezemii. Konsekwencje wykraczają poza dyskomfort objawowy. Niskie stężenie magnezu w surowicy wiąże się z istotnie wyższą śmiertelnością ogólną oraz sercowo-naczyniową: meta-analiza Wu i wsp. (2020) na 42 967 pacjentach dializowanych wykazała 1,58-krotny wzrost ryzyka zgonu z dowolnej przyczyny i 3,08-krotny wzrost ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych przy niskim stężeniu magnezu w surowicy [26].

Dane kliniczne z innych obszarów potwierdzają tę samą zasadę farmakokinetyczną. W nadciśnieniu tętniczym suplementacja magnezem obniża ciśnienie skurczowe średnio o 2,8–4,3 mm Hg, najbardziej u pacjentów z hipomagnezemią i dłuższym czasem leczenia [4, 11, 12]. W cukrzycy typu 2 niski poziom magnezu wiąże się z gorszą kontrolą glikemii i wyższym ryzykiem retinopatii [21, 22]. W zaburzeniach snu obserwacyjne badania sugerują związek niedoboru magnezu z gorszą jakością snu, choć randomizowane badania kontrolowane pozostają niejednoznaczne [27]. Wspólnym mianownikiem tych danych nie jest wysokość dawki, lecz konsekwentne utrzymanie statusu magnezu pacjenta poprzez dawki dopasowane do realnej luki, dostarczane wystarczająco długo i wystarczająco precyzyjnie do miejsca wchłaniania.

Rola farmaceuty w aptece otwartej jest w tej historii niedoceniona. Farmaceuta jest często jedynym specjalistą, który ma kontakt z pacjentem przed zakupem preparatu magnezu, a jednocześnie jedynym, który dysponuje wiedzą do weryfikacji dopasowania preparatu do profilu klinicznego, lekowego i tolerancyjnego pacjenta. Trzydzieści sekund pytań przy okienku (o przyjmowane leki, choroby przewlekłe, tolerancje pokarmowe i dotychczasowe doświadczenia z preparatami magnezu) wystarczy, aby dobrać preparat, który będzie skutecznie adresował problemy pacjenta.

Zalecenia praktyczne, czyli siedem kryteriów wyboru preparatu magnezowego

Synteza materiału zawartego w tym artykule prowadzi do siedmiopunktowej listy kryteriów wyboru preparatu magnezu.

Lista nie zastępuje indywidualnej oceny klinicznej, lecz stanowi szybkie narzędzie weryfikacyjne przy pierwszym kontakcie z pacjentem.

Tabela 7. Kryteria wyboru preparatu magnezowego – check-lista dla farmaceuty

Podsumowanie

Skuteczność farmakoterapii magnezem nie wynika z liczby miligramów na opakowaniu. Wynika z dopasowania farmakokinetyki preparatu do fizjologii wchłaniania pacjenta. Cztery wymiary tej decyzji (dawka, forma chemiczna, technologia uwalniania i status regulacyjny) pozostają w gestii farmaceuty rozmawiającego z pacjentem przy okienku. Trzydzieści sekund pytań decyduje o tym, czy pacjent dostanie skuteczną terapię, czy zostanie skierowany na drogę pogłębiających się objawów.

W świecie, w którym etykieta krzyczy „Forte”, rolą specjalisty jest pamiętać, że dobór odpowiedniego preparatu jest ważniejszy niż krzykliwa etykieta leku.

Bibliografia:

1. Rychlik E., Stoś K., Woźniak A., Mojska H., Normy Żywienia dla Populacji Polski. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny, Warszawa 2024.
2. Wojtasik A., Woźniak A., Stoś K., Jarosz M., Składniki mineralne, w: Normy Żywienia dla Populacji Polski i ich Zastosowanie. NIZP-PZH, Warszawa 2020, 273–282.
3. Fine K.D., Ana C.S., Porter J.L., Fordtran J.S., Intestinal absorption of magnesium from food and supplements, „J Clin Invest.” 1991, 88, 396–402.
4. Argeros Z., Xu X., Bhandari B. et al., Magnesium supplementation and blood pressure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials, „Hypertension” 2025, 82(11), 1844–1856.
5. Kröse J.L., de Baaij J.H.F., Magnesium biology, „Nephrol Dial Transplant.” 2024, 39(12), 1965–1975.
6. Jędrzejek M., Mastalerz-Migas A., Bieńkowski P. i wsp., Stosowanie preparatów magnezu w praktyce lekarza rodzinnego, „Lekarz POZ” 2021, 2, 141–150.
7. Jabłecka A., Korzeniowska K., Skołuda A., Cieślewicz A., Preparaty magnezu, „Farmacja Współczesna” 2011, 4, 29–32.
8. Schuchardt J.P., Hahn A., Intestinal absorption and factors influencing bioavailability of magnesium – an update, „Curr Nutr Food Sci.” 2017, 13, 260–278.
9. Pietropaolo G., Pugliese D., Armuzzi A. et al., Magnesium absorption in intestinal cells: evidence of cross-talk between EGF and TRPM6 and novel implications for cetuximab therapy, „Nutrients” 2020, 12(11), 3277.
10. Stumpff F., Manneck D., Prebiotics as modulators of colonic calcium and magnesium uptake, „Acta Physiol.” (Oxf) 2025, 241(2), 14262.
11. Behers B.J., Behers B.M., Stephenson-Moe C.A. et al., Magnesium and potassium supplementation for systolic blood pressure reduction in the general normotensive population: a systematic review and subgroup meta-analysis for optimal dosage and treatment length, „Nutrients” 2024, 16(21), 3617.
12. Amer S.A., Abo-Elnour D.E., Abbas A. et al., Calcium, magnesium, and vitamin D supplementations as complementary therapy for hypertensive patients: a systematic review and meta-analysis, „BMC Complement Med Ther.” 2025, 25(1), 89.
13. Chang L., Chey W.D., Imdad A. et al., American Gastroenterological Association – American College of Gastroenterology Clinical Practice Guideline: Pharmacological Management of Chronic Idiopathic Constipation, „Gastroenterology” 2023, 164(7), 1086–1106.
14. Walker A.F., Marakis G., Christie S., Byng M., Mg citrate found more bioavailable than other Mg preparations in a randomised, double-blind study, „Magnes Res.” 2003, 16, 183–191.
15. Wyszomierski K., Sawicki W., Eudragity – rodzaje, zastosowanie, stabilność stałych postaci leku, „Farmacja Polska” 2010, 66(3), 221–227.
16. Masiakowski J., Porównanie uwalniania substancji aktywnych z dwóch wybranych preparatów magnezowych przeprowadzone w farmakopealnych warunkach badania preparatów dojelitowych, „Terapia i Leki” 2001, XXIX(5), 34–37.
17. Charakterystyka Produktu Leczniczego Magvit B₆, GlaxoSmithKline Pharmaceuticals SA, Poznań.
18. Bobrowicz M., Pachucki J., Popow M., Hypomagnesaemia leading to parathyroid dysfunction, hypocalcaemia, and hypokalaemia as a complication of long-term treatment with a proton pump inhibitor – a literature review, „Endokrynol Pol.” 2024, 75(4), 359–365.
19. Suksridechacin N., Kulwong P., Chamniansawat S., Thongon N., Effect of prolonged omeprazole administration on segmental intestinal Mg²⁺ absorption in male Sprague-Dawley rats, „World J Gastroenterol.” 2020, 26(11), 1142–1155.
20. Adella A., Gommers L.M.M., Bos C. et al., Characterization of intestine-specific TRPM6 knockout C57BL/6J mice: effects of short-term omeprazole treatment, „Pflugers Arch.” 2024, 477(1), 99–109.
21. Santos C.F.S., Santos B.C., de Carvalho G.B. et al., Magnesium status and dietary patterns associated with glycemic control in individuals with type 2 diabetes mellitus, „Biol Trace Elem Res.” 2023, 201(11), 5152–5161.
22. Luo B., Pan B., Zhao G. et al., Association between serum magnesium levels and glycemic control in type 2 diabetes, „Diabetes Metab Syndr Obes.” 2024, 17, 2823–2829.
23. Pickering G., Mazur A., Trousselard M. et al., Magnesium status and stress: the vicious circle concept revisited, „Nutrients” 2020, 12(12), 3672.
24. Sarris J., Ravindran A., Yatham L.N. et al., Clinician guidelines for the treatment of psychiatric disorders with nutraceuticals and phytoceuticals: the World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) and Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) Taskforce, „World J Biol Psychiatry” 2022, 23(6), 424–455.
25. Clarke K., Adler N., Agrawal D. et al., Indications for the use of proton pump inhibitors for stress ulcer prophylaxis and peptic ulcer bleeding in hospitalized patients, „Am J Med.” 2022, 135(3), 313–317.
26. Wu H., Li Q., Fan L. et al., Prognostic value of serum magnesium in mortality risk among patients on hemodialysis: a meta-analysis of observational studies, „Kidney Dis.” (Basel) 2020, 7(1), 24–33.
27. Arab A., Rafie N., Amani R., Shirani F., The role of magnesium in sleep health: a systematic review of available literature, „Biol Trace Elem Res.” 2022, 201(1), 121–128.